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第41卷第4期 杨 凯，方拥军，孙晓燕，等. 儿童急性淋巴细胞白血病中枢复发的临床分析［J］.
2021年4月 南京医科大学学报（自然科学版），2021，41（04）：564-568 ·567 ·

患儿 5 年生存率为 54.3%，两组患儿总生存率有明 对比 2006 与 2015 两种方案，在门冬酰胺酶、三
显差异（χ =11.170，P=0.001，图1）；初诊血小板计数 联鞘注、大剂量甲氨喋呤的应用上有明显差异。门
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<20×10 个/L的中枢复发患儿2年生存率为20%，血 冬酰胺酶是被认为对CNSL有预防作用的至关重要
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小板≥20×10 个/L 的中枢复发患儿 5 年生存率为 的药物，它可以通过血脑屏障降低脑脊液中门冬酰
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57%，两组患儿总生存率具有明显差异（χ =4.317， 胺的浓度，从而达到抑制白血病细胞的目的 ［8- 9］ 。
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P=0.038，图2）。 2006 方案组患儿主要使用 L⁃Asp，高危组的 ALL 患
儿在诱导缓解中使用L⁃Asp 6 000 U/m 10次，中危组
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1.0 8次，低危组 6 次。2015 方案组患儿在诱导缓解中
P=0.001
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0.8 使 用 Peg⁃Asp 2 000 U/m 2 次 ，低 危 组 使 用 Peg⁃
Asp 2 000 U/m 1 次，2 500 U 的 Peg⁃ASP 大约可换
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总生存率 算为 60 000 U的L⁃Asp。两种方案在诱导期低危组
0.6
0.4
激素诱导后幼稚 使用门冬酰胺酶的剂量并没有差异，而中高危组在
细胞计数
0.2 2015 方案中诱导期门冬酰胺酶的剂量增加了 60%
≥1×10 个/L（n=3）
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＜1×10 个/L（n=15） 以上，故减少了 CNSL 的发生。已经有研究表明由
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0.0
0 20 40 60 80 于培门冬酶作用持久，其 CNSL 的预防治疗效果优
生存时间（月） ［10］
于左旋门冬酰胺酶 。
图1 激素诱导后外周血幼稚细胞对总生存率的影响 有文献报道诱导治疗时增加鞘注次数可减少
Figure 1 Effect of peripheral blood naive cells after hor⁃ ［11］
mone induction on overall survival CNSL 复发 ，两种方案中患儿鞘注的甲氨喋呤、阿
糖胞苷、地塞米松剂量相同，但次数不同，2006方案
组患儿诱导疗程中均为4次鞘注，而2015方案根据
1.0
P=0.038 不同危险度差异化给药，低危组2次，若发生脑脊液
0.8 幼稚细胞阳性或首次腰穿损伤增加3次鞘注；中危组
3次，若合并 T⁃ALL、脑脊液幼稚细胞阳性或首次腰
0.6
总生存率 0.4 穿损伤增加2次鞘注；高危组5次，因此对CNSL高危
因素的患儿增加鞘注次数，可有效减少中枢复发的风
［12］
0.2 血小板计数 险。HD⁃MTX 是预防髓外白血病的有效手段 ，但
≥20×10 个/L（n=5） MTX具有一定神经毒性，其毒性会增加儿童ALL复
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0.0 ＜20×10 个/L（n=13）
发的风险，在治疗过程中需警惕其不良反应 ［13］ 。
0 20 40 60 80
生存时间（月） 2006 方案先在 CAT 后 HD⁃MTX 化疗 3 轮，高危组在
图2 血小板计数对总生存率的影响 后面的维持治疗化疗 2 次，中危组 1 次，低危组无；
Figure 2 Effect of platelet count on overall survival 而 2015 方案 CAT 后均连用使用 HD⁃MTX 化疗 4
轮，比 2006 方案早期多了 1 轮，且中危组患儿 HD⁃
3 讨 论
MTX疗程中甲氨喋呤的剂量从3 g/m 增加至5 g/m ，
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随着精准分层治疗的发展，儿童ALL 的治疗效 因此 2015 方案增加了早期 HD⁃MTX 的化疗次数及
果有了明显改善，已成为可治愈的恶性肿瘤 ，但复 强度，有助于减少CNSL复发。
［7］
发依然是患儿治疗失败的重要原因，因此减少复发 本研究发现 T⁃ALL 是中枢复发的独立危险因
提高整体生存率及生活质量非常重要。本研究发 素，由于T⁃ALL 的细胞组织起源特殊、增殖周期短、
现2015方案比既往2006方案有效减少了ALL 患儿 细胞突变快的特点，患儿易 CNS 复发且复发早，既

的中枢复发，提示国内多中心使用CCCG⁃ALL⁃2015 往研究表明T⁃ALL患儿复发后的5年无事件生存率
方案后，我国ALL儿童治疗取得了一定的进步。男 和总生存率不到25% ［14］ ，因此目前在儿童ALL 治疗
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性复发率明显高于女性，而白细胞计数≥50×10 个/L 方案中免疫分型为 T⁃ALL 的患儿直接入中危组，
和T⁃ALL是中枢复发的独立危险因素，2015方案中 2015方案中T⁃ALL患儿需增加三联鞘注，诱导缓解
伴有这两种高危因素的患儿中枢复发率仍很高，提 疗程中增加了培门冬酰胺酶 2 000 U/m 和 CAT 各 1
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示预防中枢复发的化疗强度仍不够。 次化疗。但我们也发现，2015方案与2006方案中T⁃