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第42卷第5期
               ·748 ·                            南 京    医 科 大 学 学         报                        2022年5月


              布ROS、RNS的功能可能有助于理解MTB导致的氧                         致潜伏期结核重新激活。Li等              ［29］ 发现，NSCLC 患者
              化与抗氧化紊乱对癌症的影响              ［15-16］ 。              肿瘤组织及胸腔积液中 IL⁃4、IL⁃10、TGF⁃β1 等 Th2
              1.3  结核免疫功能异常促进肺癌的发生与发展                           型及免疫抑制细胞因子的mRNA 表达水平较高，利
                  当体细胞发生突变时，免疫系统可识别、清除                          于结核免疫逃逸。
              突变细胞，发挥免疫监视作用。突变的细胞通过多                                 免疫治疗为晚期肺癌治疗提供新途径，程序性
              种方式逃避免疫系统的监视，不断增殖，导致肿瘤                            死亡受体⁃1（programmedcell death⁃1，PD⁃1）抑制剂
              发生。MTB通过多种途径抑制机体免疫功能，避免                           为常见的免疫检查点抑制剂（immune checkpoint in⁃
              被免疫系统识别、清除，为肺癌的发生发展创造有                            hibitor，ICI）。PD⁃1 与程序性死亡受体配体⁃1（pro⁃
              利条件。                                              grammed cell death ligand1，PD⁃L1）相互作用，在免
                  结核感染为肿瘤微环境提供具有免疫抑制作                           疫反应中起“刹车”作用          ［30］ 。肿瘤细胞表面的PD⁃L1
              用的细胞因子，如 TGF⁃β、IL⁃10、前列腺素 E 等。                    与 PD⁃1 相互作用，拮抗 T 细胞活化的双信号，抑制

              MTB 可分泌哺乳动物细胞入侵蛋白（mammalian                       转录因子活化，引起T细胞活化被抑制，导致肿瘤细
              cell entry，Mce）影响免疫功能，Mce2E、Mce3E 可抑              胞免疫逃逸      ［31］ 。MTB也可诱导PD⁃1/PD⁃L1表达，通
                                                                                             ［32］
              制巨噬细胞表达TNF、IL⁃6，抑制免疫功能               ［21］ 。CD4 +  过PD⁃1/PD⁃L1途径逃避免疫监视 。阻断PD⁃1/PD⁃
                                                                             +
              T细胞包括Th1细胞、Th2细胞、Th17细胞、调节性T                      L1可增强CD8 T细胞的细胞毒性，利于控制结核感
                                                                                                       +
              细胞（Treg），结核可能通过干扰 Th1/Th2、Th17/Treg               染 ［32］ 。另有研究发现，活动性结核中 IFN⁃γ TNF⁃α             +
              平衡促进肿瘤发生发展。Th1细胞分泌IL⁃2、IFN⁃γ、                     CD4 T 细胞减少，PD⁃1 抑制剂可增加 IFN⁃γ TNF⁃α            +
                                                                                                       +
                                                                    +
              TNF⁃α等细胞因子，促进免疫系统发挥抗肿瘤作用，                         CD4 T 细胞，并促进 IFN⁃γ与 TNF⁃α释放，减少巨噬
                                                                    +
              Th2 细胞可抑制 Th1 细胞的抗肿瘤作用，Th1/Th2 失                  细胞坏死，抑制MTB播散           ［33］ 。根据这些理论，ICI可
              衡引起肺癌发生发展          ［22］ 。结核患者体内Th1/Th2免           能利于结核控制，但临床研究发现 ICI 治疗中可发
              疫失衡，其机制尚不清楚，可能与Notch信号通路相                         生 MTB 激活   ［34］ ，其机制尚不清楚，可能与免疫重建
              关，研究发现抑制 Notch 信号通路可降低结核患者                        炎症综合征（immunereconstitution inflammatory syn⁃
              外周血 Th2 细胞比例，逆转 Th1/Th2 比值           ［23］ 。Th17   drome，IRIS）类似。PD⁃1缺陷小鼠感染MTB后存活
              细胞分泌多种促炎细胞因子，如IL⁃17A、IL⁃17F、IL⁃                   率显著降低，MTB 大量增殖，多种炎症因子的表达
              22等。Th17细胞对肺癌发生的影响尚有争议，研究                         水平增加，剧烈的炎症反应促进结核发展                    ［35］ 。也有
              发现 IL⁃17 可促进血管生成与肿瘤生长、侵袭。但                        研究发现，虽然接受 ICI 治疗的癌症患者结核发病
              最新数据显示Th17细胞具有抗肿瘤作用，其可诱导                          率为普通人群8倍，但是ICI与结核发生风险无显著
              肿瘤部位的T细胞募集，并激活CD8 T细胞                 ［22］ 。Treg  相关性，在 ICI 治疗中发生的 MTB 激活可能与癌症
                                              +
                                                                            ［36］
              细胞与Th17细胞作用相反，有免疫抑制功能。结核                          而非ICI相关 。
              患者Treg细胞数量增加，MTB可通过诱导Treg细胞
                                                                2  肺癌合并肺结核的诊断进展
              增加促进小鼠非小细胞肺癌（non⁃small cell lung
              cancer，NSCLC）生长   ［24］ 。此外，巨噬细胞也参与肿                    肺癌和肺结核有相似的临床表现及影像学特
              瘤的发生。巨噬细胞可分为 M1 型与 M2 型，M1 型                      点，易误诊、漏诊、延迟诊断。经病理学确诊肺癌合
                                                                                   ［5］
              巨噬细胞促进炎症与免疫反应，发挥抗肿瘤作用；                            并肺结核多为 NSCLC 。与单纯肺癌或结核相比，
              M2 型巨噬细胞抑制炎症与免疫反应，促进血管生                           肺癌合并肺结核更易出现咳嗽、咳痰、咯血、发热症
              成，诱导肿瘤细胞的增殖、迁移、侵袭                ［25］ 。MTB可促      状，且 CT 影像表现为不规则肿块、胸膜增厚的比例

              进巨噬细胞M2型极化，但机制尚不清楚，可能与IL⁃1                        更高  ［37］ 。虽然增强CT识别肺癌的特异性较普通CT
              受体相关激酶、IL⁃4、IL⁃10、早期分泌性抗原靶蛋白                      稍强，但仍难以区分活动性结核与肺癌，而 F⁃脱氧
                                                                                                       18
              6 等相关   ［26］ 。结核可诱导 M2 型巨噬细胞的 CD209               葡萄糖（ F⁃fluorodeoxy glucose，F⁃FDG）在活动性结
                                                                                            18
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              表达增加，发挥抗炎作用，肺癌细胞利用 CD209 减                        核及肺癌中的摄取相似，F⁃FDG⁃PET/CT 没有足够
                                                                                       18
              少T细胞活化与增殖、抑制Th1细胞的功能等，逃避                          的特异性区分肺癌及活动性结核                ［38］ ，既往有结核病
              免疫监视    ［27-28］ 。                                 史的肺癌患者易被误诊为活动性结核。另一种新
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              1.4  肺癌及其治疗促进结核的发展                                型探针 F⁃阿法肽Ⅱ（ F⁃AlfatideⅡ）在肺癌及结核
                  肺癌可为结核的增殖、传播创造有利环境，导                          中的摄取有显著差异，在结核病灶中的累积显著低
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