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第42卷第8期
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              医疗水平、教育水平、样本量等的影响，大致为                             孕妇中，有 8 例（53.33%）为高龄孕产妇，9 例（60%）
              0.010%~0.078%，其中无剖宫产史者的子宫破裂发                      既往有阴道分娩史或大月份引产史，7 例（46.67%）
              生率为0.006%~0.018%。既往有剖宫产史者的子宫                      既往有人工流产史，1 例为双胎妊娠且合并子宫肌
                                       ［3-7］
              破裂发生率为 0.22%~0.37%           。美国妇产科学会             瘤。合并前置胎盘、胎盘植入、感染者发生子宫破裂
             （American College of Obstetricians and Gynecologists，  的风险亦相应增加。在非瘢痕子宫孕妇中，有1例发
              ACOG）2019 年发表的 TOLAC 指南指出剖宫产术后                    生产间发热。在非原瘢痕处破裂的瘢痕子宫孕妇
              再次择期剖宫产者的子宫破裂发生率为 0.02%，阴                         中，有2例依沙吖啶引产的前置胎盘产妇，其中1例
              道试产者的子宫破裂发生率为 0.71% 。本研究中                         在引产3 d后感持续性下腹痛，但未引起重视，在引
                                               ［8］
              子宫破裂的发生率为0.054%，在国内外已发表研究                         产6 d后发现子宫破裂，另1例在引产时行人工剥离
              中处于较高水平，考虑与本院为江苏省孕产妇危急                            胎盘，分娩后有时多时少的阴道流血，亦未引起重
              重症救治中心，高危孕产妇比例较高，且本研究中                            视，在引产后11 d发现子宫破裂。对于前置胎盘引
              未剔除不完全性子宫破裂病例有关。                                  产者，更应关注其腹痛、阴道流血情况，警惕子宫破

              3.2  子宫破裂的高危因素                                    裂的发生，对于分娩时人工剥离胎盘者在胎盘剥离
                  目前已明确的子宫破裂病因包括瘢痕子宫、梗                          后应探查宫腔完整性，必要时可行 B 超检查协助诊
              阻性难产、子宫收缩药物使用不当、产科手术损伤、                           断。另外本研究中的2例腹腔镜下宫颈环扎术后产
              子宫发育异常、多次宫腔操作史等                ［1，9-10］ ，其中瘢痕     妇均为靠近宫颈内口处发生子宫破裂，考虑可能与
              子宫为其最主要病因，包括既往行剖宫产术、子宫                            宫颈环扎术导致局部切割、缺损和瘢痕，形成薄弱
              肌瘤或腺肌瘤挖除术、宫角切除术、子宫成形术等                            区有关。因此，临床上需详细询问病史，特别是生
              所有损伤子宫肌层的手术，造成子宫肌层的连续性                            育史和手术史，重视病史中的高危因素，适时剖宫
                                               ［11］
              中断、瘢痕组织弹性欠佳、抗压能力差 。                               产结束分娩。
                  目前认为既往有多次子宫手术史、距前次子宫                               产程中使用前列腺素制剂、催产素引产亦会增
              手术间隔时间过短或过长、前次手术中采用子宫                             加子宫破裂的风险，考虑与药物引产时的宫缩过强
              单层缝合、前次手术后并发感染者更易发生子宫                             有关  ［3，11，18］ ，在本研究中，有9例（12.86%）孕妇行依沙
              破裂  ［1，12］ 。关于妊娠间隔时间不同研究的结果不                      吖啶引产、8 例（11.43%）行催产素或球囊引产，1 例
              同，多认为妊娠间隔时间小于 12~18 个月是子宫破                        （1.43%）行地诺前列酮栓引产，值得注意的是，该
              裂的高危因素       ［11，13-14］ ，而Hasbargen 等 ［15］ 则认为剖宫  例地诺前列酮栓引产的孕妇为经产妇，总产程仅
              产术后 2~3 年是子宫切口愈合的最佳时期，此后子                         3 h。另外在 11 例发生完全性子宫破裂的 TOLAC
              宫瘢痕肌肉化的程度逐渐退化并失去弹性，从而再                            孕妇中，有 7 例为依沙吖啶引产，3 例在试产过程
              次妊娠时更易发生子宫破裂。本研究中的妊娠间                             中使用催产素或球囊引产。因此，临床上应严格
              隔时间为 9~168 个月，其中有 41 例（74.55%）瘢痕                  掌握药物引产指征，对经产妇和瘢痕子宫孕妇的
              子宫孕妇的妊娠间隔时间≥36 个月，与 Hasbargen                     引产更应慎重，引产过程中要严密观察，避免宫缩
                ［8］
              等 的研究结果一致。TOLAC 在我国已开展十余                          过强  ［12，18］ 。
              年，与非瘢痕子宫阴道试产及瘢痕子宫直接剖宫产                            3.3 子宫破裂的临床特征
              相比，其发生子宫破裂的风险明显增加。本研究中                                 子宫破裂多由先兆子宫破裂进展而来，常见的
              有 20 例瘢痕子宫孕妇行 TOLAC，与直接剖宫产相                       临床表现包括胎心异常、宫缩间歇期仍有严重腹痛、
              比，其完全性子宫破裂率、产后出血率、大量输血率                           阴道异常出血、血尿、宫缩消失、孕妇心动过速、低血
              均显著升高。因此对于有阴道试产意愿的瘢痕子                             压、晕厥或休克、胎先露异常、腹部轮廓改变等 。有
                                                                                                        ［1］
              宫孕妇应详细询问既往手术情况，全面评估阴道试                            研究报道，子宫破裂的最常见征兆是胎心异常，达
              产条件，严格把握TOLAC指征。                                  55%~87%  ［8，19-20］ ，因此强调对胎儿心率的持续监测，尤
                  在非瘢痕子宫孕妇中，既往有多次人工流产或                          其是TOLAC孕妇。但也有研究报道腹痛为子宫破裂
              清宫手术、人工剥离胎盘术、宫腔粘连分解术等宫                            的最常见表现，胎心异常仅占23.6%~34.0%               ［2，12］ 。在
              腔操作史者更易发生子宫破裂，孕妇高龄、多次孕                            本研究中，非瘢痕子宫产妇中阴道流血（33.33%）为
              产史、子宫过度扩张、畸形亦会增加子宫破裂的风                            最常见表现；ERCS 产妇中腹痛（36.36%）为最常见
              险 ［16-17］ 。在本研究中的 15 例（21.43%）非瘢痕子宫               表现，TOLAC 产妇中，产程中剖宫产终止妊娠者胎
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