Page 114 - 南京医科大学学报自然科学版
P. 114

第42卷第8期
               ·1156 ·                           南 京    医 科 大 学 学         报                        2022年8月


                  食管癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤，其发                          气量调整至 4~6 mL/kg，频率 15~20 次/min，术中维
              病率和死亡率在常见恶性肿瘤中高居第６位和第                             持呼气末二氧化碳分压 35~45 mmHg。本研究中气
                  ［1］
              ４位 。目前，外科手术仍然是治疗食管癌的有效                            管插管、支气管封堵器放置及肺隔离情况判断，均
              手段。为了提供更好的手术视野，减少术中对肺组                            由同一位高年资麻醉医生完成。
              织的挤压、牵拉，经胸食管癌根治术多采用肺隔离                            1.2.3 具体操作
              技术以实现术侧的肺萎陷 。支气管封堵器与传统                                 L组：超声检查，采用Edge SonoSite 超声检测系
                                     ［2］
              的双腔支气管导管相比，具有生理创伤小、操作简                            统。于双侧锁骨中线和腋前线第2~4肋骨之间检测
              单、患者耐受性好等优点，更符合现代加速康复外                            有无胸膜线及胸膜滑动征象、M 模式有无沙砾征以
                                               ［3］
              科发展的理念，在临床得到广泛应用 。目前肺部                            及超声下观察双侧的膈肌运动来确认封堵器位置
              超声技术在围术期得到了广泛使用，但用于支气管                            和肺隔离情况。①胸膜线及胸膜滑动征 ：胸膜线
                                                                                                     ［4］
              封堵器的定位还鲜有报道。本研究旨在探讨肺部                             是由脏层胸膜与壁层胸膜共同显示出的线性高回
              超声在支气管封堵器定位中的应用，比较其与传统                            声，正常的胸膜线连续且光滑平整，且脏层胸膜与
              的纤维支气管镜定位法在支气管封堵器定位方面                             壁层胸膜在超声下仅显示为一条线。在正常的呼
              的优劣，为临床肺隔离技术的使用提供参考。                              吸运动时，脏层胸膜与壁层胸膜会有相对运动，此
                                                                时胸膜线可观察到水平的滑动感，称为胸膜滑动
              1  对象和方法
                                                                征。当检查侧无肺部通气时，则无胸膜滑动征；②
              1.1 对象                                            沙砾征   ［5-6］ ：M 型超声下可见胸膜线为水平线样高回
                  随机选择2020年3月—2021年8月在本院择期                      声，胸膜线下方肺组织随肺滑动呈现颗粒样点状回
              行左进胸食管癌根治术的患者90例，其中男46例、女                         声，类似于海边沙滩，称沙砾征。如肺滑动消失，胸
              44 例，年龄 45~75 岁，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ~                   膜线下方肺组织呈现多条平行线，称平流层征或条
              Ⅲ级，无气管插管禁忌证，患者术前肺功能指标均                            形码征；③膈肌运动 ：将凸阵低频探头置于两侧锁
                                                                                  ［5］
              无明显异常。排除标准：哮喘病史者，中重度肺功                            骨中线与腋前线之间的肋弓下，以肝脏或脾脏作为
              能障碍者，术前螺旋 CT 提示存在肺不张，气管插管                         膈肌透声窗，探头指向头侧及背侧，膈肌显示为一
              困难者。本研究已获得医院伦理委员会批准（伦理审                           条厚的线样高回声带，吸气时，膈肌朝尾端运动，靠
              查号：2020⁃03⁃007⁃K01），所有患者均取得知情同意                   近探头；呼气时，膈肌朝头端移动，远离探头，当检查
              并签署知情同意书。                                         侧无通气时则无此征象。待患者右侧卧位后再次使
              1.2  方法                                           用肺部超声确定肺隔离情况及封堵器套囊位置。
              1.2.1 分组                                               B组：向封堵器套囊内注气使封堵器气囊膨胀，
                  采用随机数字表法将患者分为 2 组，即肺部超                        使用利多卡因胶浆润滑纤维支气管镜后缓慢经气
              声组（L组）和纤维支气管镜组（B组），每组45例。                         管导管置入，在纤维支气管镜直视下，观察封堵器
              1.2.2 麻醉方法                                        位置并根据需要调整，使套囊上缘固定于左侧主支
                  入室后建立静脉通路，常规心电监护，局麻下                          气管（隆突下约 0.5 cm），退出纤维支气管镜后固定
              右侧桡动脉穿刺置管和右颈内静脉穿刺置管，监测                            封堵器，行单肺通气。待患者右侧卧位后再次使用
              有创动脉压（invasive arterial pressure，IBP）及中心静         纤维支气管镜确定肺隔离情况及封堵器套囊位置。
              脉压（central venous pressure，CVP）。依次静脉注射            1.2.4 观察指标
              咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵                       ①记录并比较2次判断肺隔离情况所需要的总
              0.2 mg/kg 和舒芬太尼 0.4 μg/kg，5 min 后经口插入             时间（开始判断肺隔离情况至气管封堵器到达确定
              7.5#加强型气管导管，插管深度为气管套囊过声门后                         位置通气满意的时间）、术中封堵器套囊调整的次
              再置入2 cm，之后采用盲探法放置支气管封堵器至一                         数；②术毕由外科医师进行术中肺萎陷满意度评分
              侧支气管，机械通气参数调节：潮气量6~8 mL/kg，呼                      （采用 Campos 评分：1 分：术侧肺萎陷完全，术野完
              吸频率 12~14 次/min，二组患者分别采用肺部超声                      全暴露；2 分：肺基本萎陷，仍有部分气体残存在肺
              和纤维支气管镜进行定位并判断肺隔离情况，确定                            内，术野的暴露程度比较满意；3 分：肺部分萎陷或
              套囊位置良好后，摆放右侧卧位后，再次定位并判                            者完全未萎陷 ）；③ 记录定位前及定位过程中患
                                                                             ［7］
              断肺隔离情况；手术开始后改行右肺单肺通气，潮                            者平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率
   109   110   111   112   113   114   115   116   117   118   119