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第42卷第8期                  袁 进，韩 雪，丁婧娟，等. 干眼患者泪膜破裂形态的临床研究［J］.
                  2022年8月                    南京医科大学学报（自然科学版），2022，42（08）：1183-1187                      ·1185 ·


                 ［1］
                示 ，多数情况下泪膜破裂是由蒸发驱动的，这一动                           定的图像。此外，由于泪液中水液层严重缺乏，分
                态过程在对角膜进行荧光素钠染色后可以很直观                             泌黏蛋白不能溶解         ［8，13］ ，环形水黏蛋白圈及泪膜中
                地观察到，而目前的临床诊断标准中缺乏对这一内                            的蛋白析出，在角膜表面可见黏液斑块和条索。
                容的相关研究资料。在泪膜破裂初始状态，泪膜的                                点状破裂（图 1B）发生在睁眼瞬间角膜表面可
                各部分由于蒸发均匀变薄，当泪膜变薄到某一临界                            立即出现黑斑，表示为FBUT 为0 s，短FUBT 是这类
                值，一些脂质分子开始被泪膜黏蛋白层吸引并向下                            患者的主要特征，此类患者的泪膜脂质层和水液层
                迁移至角膜上皮表面。当泪液局部完全蒸发时，角                            往往未发现异常。本研究观察到，随着上睑向上抬
                膜表面的跨膜黏蛋白层与脂质层直接相贴，泪膜完                            起，一旦上睑缘牵引脂质层开始扩散并将水液层向
                                                       ［8-9］
                整性被破坏，形成在裂隙灯下所见的“黑斑” ，干                           上拖曳，泪膜表面的荧光素染液受上睑向上带动，
                眼患者常用的诊断参数 BUT 就是测量最后一次眨                          浓度由下至上逐渐下降，由于荧光厚度大致与泪膜
                眼开始至黑斑出现的时间。本研究通过视频录像                             平坦度的平方根成正比           ［14］ ，黏蛋白受损处的荧光素
                的形式，记录荧光素染色下泪膜破裂时的形态，分                            变薄，脂质层会直接贴合到角膜上皮表面，使其不
                析泪膜 3 种成分在瞬目后相互之间的形态变化，辅                          易润湿，因而脂质层无法覆盖角膜而直接塌陷，角
                助诊断干眼。                                            膜表面即瞬间出现至少一个没有被荧光素染色的
                    在视频中观察到，瞬目过程中，当上眼睑向下                          点状干燥斑      ［11，15］ 。这些点状干燥斑大小不一，常出
                闭合时，泪膜在上眼睑下方被压缩成厚厚的一层。                            现在角膜相对上方的区域，此处由于重力作用，泪
                眼睛睁开时，随着上睑向上移动，泪膜像一条窄而                            液在水黏蛋白圈内沉积量少，泪膜更薄，因此更容
                厚的条带慢慢向上延展直至覆盖在整个角膜表面，                            易发生破裂。在泪膜完全建立即荧光素染色的水
                在荧光素钠染色下，这一运动过程如同在泪膜/空气                           性泪液停止向上运动之前，这些类圆形干燥斑也不
                              ［10］
                界面泛起“涟漪” 。此外，睁眼后泪膜在上下睑缘                           会消失，破裂后也没有发生扩张，并且每次眨眼后，
                沉积增厚形成的弯月状条索连接形成环形水黏蛋                             点状破裂的位置也会发生变化，面积大小不一。出
                白圈，该环圈可被看作泪膜的一部分，且随着泪膜                            现这种不连续的角膜干燥区域，本文认为可能的原
                成分的变化而变化，其中沉积在下睑缘的这一泪                             因是跨膜黏蛋白的缺陷或损害导致的局部角膜润
                膜厚度在临床上常表述为 TMH，并作为临床上水                           湿性下降    ［16-18］ 。研究表明，角膜表面的润湿性由膜
                液缺乏型干眼的重要诊断标准之一。泪膜三层即                             相关黏蛋白（尤其是最长的黏蛋白）支持                  ［19］ ，正常人
                在这一环形水黏蛋白圈内运动，与其共同参与维                             的泪膜黏蛋白层包含至少 4 种主要黏蛋白和 1 500
                持泪膜稳定性。这种解剖结构可以解读瞬目过程                             多种不同的蛋白质与肽           ［20-22］ ，这也是构成泪膜的重
                中的泪膜破裂的形态，从而在临床上辅助诊断干                             要成分，面积非常小、轻度不可湿润的角膜部位即
                眼方面起着重要的作用。本研究观察到干眼患者                             可出现点状破裂。
                的泪膜荧光素染色视频中泪膜破裂模式主要表现                                 线样破裂（图 1C）发生在泪膜脂质层扩散完成
                为4种，分别为片状破裂、点状破裂、线样破裂和不                           之前（FBUT 2~3 s），当泪膜脂质层在水黏蛋白圈内
                规则破裂。                                             开始扩散时，其对下方水性泪液向上的拉力协同下
                    本研究中观察到片状破裂组（图 1A）TMH 最                       眼睑处的水黏蛋白圈对水液性泪液的虹吸效应，使
                低，这类患者在睁眼时，由于在下眼睑堆积的水样                            泪膜形成表面张力，从而从泪膜半月板旁的泪膜中
                性泪液严重缺乏，眼睑内表面与角膜表面之间的摩                            吸出泪液，角膜下方的水样泪液厚度暂时降低，垂
                擦力增大，上眼睑向上运动时，由于缺乏厚且连续                            直于睑缘的线状干燥斑出现。线样破裂患者泪膜
                的水液层，泪膜脂质层失去了水液层的润滑作用，                            破裂时间通常较短，随着睁眼时间的延长，破裂区
                无法完成在水黏蛋白圈内的均匀弥散                  ［9-10］ ，导致水     域内荧光素钠强度随时间而下降，直到荧光素钠向
                样性泪液的重新分布也出现异常，进而荧光素在角                            上运动停止，且竖形线条数量逐渐变多，面积逐渐
                膜表面几乎瞬间塌陷，角膜中、下部表面即有大面                            变大或融合成片。这种效应在水性泪液轻中度缺
                积黑色片状干燥斑出现，且大部分患者伴有角膜点                            乏的患者中可能变得非常显著，TMH 降低，下睑缘
                状染色。睁眼后，未观察到荧光素染色的水性泪液                            部分的水黏蛋白圈弯月面半径减小，根据泪液缺乏
                向上移动，或隐约可见向上移动，FBUT接近0 s。再                        的程度不同，出现的时间长短和面积大小会发生变
                次瞬目后也同样未见泪膜运动，表现为一种相对稳                            化，。此外，角膜上皮出现轻至中度的损伤，如角膜
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