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第43卷第12期
·1754 · 南 京 医 科 大 学 学 报 2023年12月
例),未出现胆道损伤病例。肝脏外伤后,肝功能均 可从各方面造成肝脏损伤。肝损伤的程度可从一
有不同程度损害,生化检查提示 ALT、AST 升高为 过性的转氨酶升高到肝功能衰竭不等。而且大多
主,部分存在 DBIL 升高。对于生命体征平稳、血流 数失血性休克需大量输血,血制品输注可使机体氧
动力学稳定、超声和CT检查Ⅰ、Ⅱ级肝损伤,或Ⅲ级 化应激和炎症水平升高,损伤肝功能 。
[18]
肝损伤腹腔积液不多、不合并其他脏器损伤的患 本研究提示多发伤导致呼吸衰竭需机械通气
儿,应首选保守治疗 [10] ,儿童肝脏挫伤予保守治疗 是肝功能损害的危险因素,可能与机械通气引起的
多数可获成功 [11] ,但存在迟发性出血、继发感染(脓 IL⁃6、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF⁃α)
肿)、胆道并发症(胆漏、胆汁性腹膜炎)、肝坏死等 等细胞因子高表达有关,它们不仅损伤肺而且损伤
风险 [12] 。反之,若血流动力学不稳定,或出现腹膜 肝脏等远隔器官 [19] 。呼吸衰竭患儿需要机械通气
炎体征则提倡手术治疗。总之,儿童肝损伤保守治 经常使用呼气末正压(positive end⁃expiratory pres⁃
疗一般需具备以下条件:①患儿血流动力学稳定, sure,PEEP)通气,高 PEEP 可增加胸腔内压影响静
或经过输血、补液等抗休克治疗后稳定;②无腹膜 脉回流,造成腹腔压力升高,进而造成肝脏充血和
炎体征或无需要紧急处理的合并伤;③具备重症监 肝血流量下降,肝细胞肿胀、坏死,使肝脏出现明显
护条件;④高质量的 B 超、CT 等影像学检查无明显 的酶学改变和细胞损害 [20] 。机械通气可改变肝脏
活动性出血;⑤具备随时可手术探查的条件。本研 灌注,即使在低潮气量或低 PEEP 的保护性机械通
究中所有病例均选择保肝药物治疗,无手术病例, 气状态下,常规护理操作(如吸痰、改变体位)可能
治疗效果明显,一般1周后ALT、AST均下降。 导致危重患儿反复发生肝脏灌注不足 [21] 。与相关
儿童时期,肝脏储血量和血流量较成人多,含 回顾性研究发现长时间机械通气是ICU肝衰患者死
氧量及对氧的需求量较高,多发伤致失血性休克导
亡的独立危险因素的结果一致 。
[22]
致低氧、低血容量、微循环障碍等情况下,肝脏易发
肝脏是药物代谢的一个重要器官,肝损伤是药
生 缺 血 再 灌 注 损 伤(ischemia ⁃ reperfusion injury,
物的常见不良反应之一。2019 年发布的大规模多
IRI),由于肝细胞内 ATP 供应不足、氧自由基增加、
中心回顾性研究显示,我国药物性肝损伤高于西方
钙超载等原因,导致细胞焦亡,导致白细胞介素(in⁃ [23]
国家 ,多发伤患儿因病情常需使用抗感染、抗癫
terleukin,IL)⁃1β、IL⁃18等炎症介质的释放,激活、招
痫及解热镇痛药物等,故药物性肝损伤也不在少
募及黏附更多的中性粒细胞而导致肝脏发生更高
数。因此,应提高规范与合理用药意识,不可滥用
层次的炎症反应 [13] ,从而引起失控的炎性反应,加
药物,用药期间需监测肝功能,若出现相关症状或
重原有的肝脏损伤,使肝细胞发生肿胀、变性甚至
实验室检查异常应停用可疑药物。药物性肝损伤患
坏死,发生不同程度的肝功能损害,甚至肝功能衰
者通常在停用可疑致病药物一段时间后恢复,黄疸、
竭。同时肝细胞坏死导致凝血功能障碍、黄疸、代谢
[24]
腹水和脑病等临床表现的出现常预示预后较差 。
紊乱和脑病,并可释放循环炎症介质引起肝外器官功
本研究的局限性在于患儿年龄跨度大、合并症
能损害 。因胆管细胞主要由肝动脉供血,血供不
[14]
多、住院期间用药等混杂因素,可能对结果有所影
足可引起胆管细胞缺血性损伤,导致胆管细胞功能
响,但本研究提供了儿童多发伤后肝功能损害的发
障碍,细胞凋亡及纤维化,导致胆汁淤积,继发高胆
生率及相关危险因素,对多发伤后肝脏保护有一定
红素血症 [15] 。肝细胞损害时ALT 和AST 都可升高,
参考价值。总之,多发伤患儿肝功能损害常见,导
但ALT升高更有特异性,因为ALT在肝细胞中含量
致ICU时间和住院时间延长,并发症增加,病死率增
最高 [16] ,与肝细胞性肝损伤程度相一致,ALT升高大
加;除直接损伤外,肝脏缺血缺氧、机械通气及不合
于 AST [17] 。本研究发现多发伤时 ALT、AST 均有升
高,可能和休克时合并心肌细胞缺血缺氧有关。引 理用药是发生肝功能损害的危险因素,临床上有必
要加强肝功能的监测,尽早纠正失血性休克等原发
起肝功能损害的原因很多,除直接肝挫伤 25 例
病,尽量缩短机械通气时间并规范用药。
(33.79%)外,多数肝功能损害原因与伤后缺血、缺
氧及药物等因素相关。多发伤时大量失血、低血 [参考文献]
压、大剂量血管活性药物应用、心功能不全引起肝 [l] THOMPSON W L,TAKEBE T. Human liver model sys⁃
脏灌注不足,创伤应激导致全身炎症反应,药物的 tems in a dish[J]. Dev Growth Differ,2021,63(1):47-58
肝脏毒性,右心功能不全引起肝脏淤血性损伤,均 [2] WANG C,MA D Q,LUO S,et al.Incidence of infectious