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第43卷第12期 何 伟,胡若愚,蒋 杰,等.“新内膜”技术在急性Stanford A型主动脉夹层根部修复中的
2023年12月 应用及效果[J]. 南京医科大学学报(自然科学版),2023,43(12):1748-1751 ·1749 ·
要参考依据为:主动脉窦部直径、无冠窦宽度(d)、 术。除窦部重建外,单纯升主动脉人工血管置换术
无冠窦高度(h),以及夹层累及的右冠窦和左冠窦 2例,孙氏手术14例,升主动脉+半弓置换术2例,同
的宽度及高度,利用牛心包补片(北京佰仁思公司)裁 时行冠脉原位再植和冠状动脉旁路移植术各1例。
剪成合适的形态(图1)。由于此种方法旨在将自体主 1.3 统计学方法
动脉窦壁原位保留,同时用牛心包补片剪裁制成“新 所有资料均使用 SPSS20.0 统计学软件进行分
的内膜”在血管腔内加固夹层撕裂的无冠窦和部分右 析,连续变量以均数±标准差(x ± s)表示,主动脉窦
冠窦和/或左冠窦,据此我们称之为“新内膜”技术。 部直径手术前后组内比较采用配对 t 检验,P<0.05
为差异有统计学意义。
2 cm
d
2 结 果
无冠窦
h 采用“新内膜”技术修复的 18 例患者均顺利完
成手术,术中探查夹层累及范围:单纯累及无冠窦
新内膜
2 例(11.1%),累 及 部 分 左 冠 窦 + 无 冠 窦 3 例
图1 剪裁心包片示意图
(16.7%),累及部分右冠窦+无冠窦 8 例(44.4%),累
具体手术技术:①首先,彻底清除主动脉根部 及左冠窦+右冠窦+无冠窦 5 例(27.8%)。全组无术
夹层中的血栓,根据夹层剥离程度及无冠窦的形态 中死亡,术中无严重出血并发症,近端吻合口基本
剪裁牛心包补片,将自体主动脉窦壁原位保留,将 不需要另外加针缝合止血。术后 24h引流量 230~
修剪好的补片植入窦内,在血管腔内加固撕裂窦 1 350 mL,平均(580±230)mL。术后1例因迟发性心
壁,在瓣环处由心室面进针,主动脉侧腔内出针,间 包积液二次开胸,1 例术后出现脑梗死,患者昏迷,
断缝合至心包片底部边缘部分,将心包片舌状部分 术后1周自动出院,无院内死亡。其余17例均痊愈
固定于主动脉瓣环处,而在心包片的两侧方,由血 出院。随访14例(82.3%,14/17)。随访时间6~25个
管腔内进针,血管外出针,带毛毡片间断缝合,固定 月。随访期间无死亡病例,1 例老年患者出现呼吸
心包片于夹层未累及血管壁,形成一新的内膜,覆 衰竭,气管切开,住院康复治疗。随诊超声心动图
盖、隔绝夹层累及部分,同时悬吊固定瓣叶交界,完 及主动脉CT造影提示:窦部未见残余夹层表现,术后
成窦部成形(图2);②如果窦部病变严重,则新内膜 6个月窦部直径[(3.7±0.7)cm]与术前[(3.9±0.8)cm]
包含 2 个完整的“舌状”结构并覆盖完整的 2 个窦 相比,未见明显扩张(t=1.45,P=0.167),所有患者未
部,受累冠脉依据Neri 分型选择原位再植或冠脉搭 发现中度以上主动脉瓣反流。
桥;③重建好的窦部与人工血管套筒样翻转缝合:
3 讨 论
将吻合端人工血管翻转,将外翻的人工血管缘与重
建的根部主动脉壁于窦管交界平面间断带毡片缝 急性TAAD是当前心血管系统疾病中最为危重
合,重建主动脉窦管交界,完成根部修复重建与升 的急症之一。内膜破口大多起源于升主动脉,如向
主动脉替换。 近端撕裂累及到主动脉根部,往往导致动脉壁破裂
出血引起急性心脏压塞,夹层累及冠状动脉开口造
成急性心肌梗死,或致瓣膜脱垂引起主动脉瓣重度
反流等 [2-3] 。急诊手术被认为是挽救急性 TAAD 患
者生命的唯一选择,国际上对于急性 TAAD 围术期
病死率报道约10%~26% ,如何提高主动脉夹层患
[4]
者的围术期存活率一直是该领域研究的重点问题。
在急性 TAAD 患者群体中,70%~80%可同时有
图2 术中主动脉窦部“新内膜”重建
不同程度主动脉根窦部受累 ,对于此类患者,妥善
[5]
合并手术方式:本组患者均采用静吸复合麻 处理主动脉根部病变是确保手术成功的关键。根
醉,经右腋动脉和/或右股动脉插动脉灌注管,经右 部处理方式主要分为两大类:一类是主动脉根部替
心房插腔房静脉引流管建立体外循环。弓部置换 换术(aortic root replacement,ARR),根据是否置换
均在深低温停循环和选择性脑灌注下完成主手 主动脉瓣又可分为主动脉根部复合替换术(Bentall