Page 72 - 南京医科大学学报自然科学版

第43卷第12期
·1688 · 南 京 医 科 大 学 学 报 2023年12月

sity score matching，PSM）对IONM组和非IONM组患 0.002），IONM组对甲状腺后包膜侵犯率明显高于非
者进行匹配，以调整基线变量的差异。在给定基线 IONM 组（12.82% vs. 2.78%，P=0.031）。PSM 后得到
协变量的情况下，使用多变量逻辑回归模型计算个 33 对匹配的患者，基线特征上差异无统计学意义
体的倾向得分。采用计算机技术与倾向评分的 （表5）。
20%标准差卡钳值进行最接近的可用评分匹配，且 在本亚组中，IONM 组与非 IONM 组患者术后
不进行替代选择。所有患者、侵犯或靠近后包膜亚 1 个月和 6 个月所有语音结局，包括 VHI⁃10 量表、
组和预防性中央区淋巴结清扫亚组分别行 PSM 分 THYCA⁃QoL问卷中声音领域评分，以及异常语音的

析。所有分析均采用 Stata/MP 14.0 软件。P＜0.05 比例，两组差异均无统计学意义（P > 0.05，表6）。
为差异有统计学意义。
3 讨 论
2 结 果
本研究以患者主观声音异常作为终点指标，提
2.1 总体人群 供喉镜检查无法捕捉的发声感知情况。应用声音
PSM后得到119对匹配的患者，匹配后IONM组 异常评估神经监测临床效能，更加便利、易实施。
和非 IONM 组患者基线特征上差异无统计学意义 其次，探究神经监测对高危亚组人群的意义，提示
（表1）。 侵犯或靠近后包膜亚组术中使用神经监测可明显
PSM后IONM组与非IONM组患者VHI⁃10评分 获益，预防性中央区淋巴结清扫术并未从中获益，
比较结果显示，两组的VHI⁃10评分在术后1、6个月 可指导临床术前选择，减少耗材费用。
均有下降趋势，但两组评分结果差异无统计学意义 既往研究对于神经监测对甲状腺患者术后声
（P > 0.05）。两组在术后 1 个月及 6 个月异常语音 音影响多以可视喉镜下的声带麻痹作为主要研究
（VHI⁃10 评分>11 分）比例均较低，两组比较差异也 终点，一项 2009 年的随机临床研究表明，与单独可
无统计学意义（P=0.759，P=0.167，表 2）。PSM 后 视化神经解剖相比，神经监测降低了术后喉镜下短
［4］
IONM 组与非 IONM 组患者术后 1、6 个月 THYCA⁃ 暂性但非永久性RLN麻痹的发生率 。本研究中总
QoL 问卷中声音领域的评分比较，也未见明显统计 人群术后1、6个月的IONM组的VHI⁃10评分均比非
学差异（P=0.704，表2）。 IONM组高，但无明显统计学差异，这可能是多种因
2.2 侵犯或靠近后包膜亚组分析 素造成的。首先，从操作角度来看，IONM的常规使
PSM 前 IONM 组和非 IONM 组患者的基线临床 用存在争议，因为神经刺激可能是神经疲劳和增加
病理特征比较，在手术方式上，IONM组行全甲状腺 暂时性或永久性 RLN 麻痹发生率的原因。有研究
切除术比例高于非 IONM 组（65.96% vs. 40.91%，P= 表明，0.5~1.0 mA 低脉冲神经刺激对 RLN 功能是安
0.007），IONM组发生同侧或双侧颈部淋巴结清扫的 全的 。本实验刺激最大电流强度为3 mA，可能存
［6］
患者比例高于非 IONM 组（73.91% vs. 55.81%，P= 在一定的神经损伤风险。而且，术中牵扯伤、器械
0.016），IONM组对甲状腺后包膜侵犯率明显高于非 钝性伤为非肉眼性迟发损伤，尤其以牵拉腺体时
IONM 组（36.71% vs. 15.91%，P=0.010）。PSM 后得 Berry 韧带对神经造成的损伤最为常见，恢复时间在
到36对匹配的患者，匹配后两组患者基线特征上差 1个月之内 ［14］ 。上述结论仍缺乏较高的循证医学证
异均无统计学意义（表3）。 据。其次，从术者角度分析，本研究术者均为副高

在本亚组中，IONM组与非IONM组患者VHI⁃10 级职称以上的甲状腺外科医生，具有丰富的甲状腺
评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。IONM 组 手术经验，可熟练掌握 RLN 解剖显露方法，相对性
异常语音比例低于非 IONM 组，但差异无统计学意 减少了IONM的技术优势。但对小容量甲状腺外科

义（P > 0.05，表4）。两组患者术后1、6个月THYCA⁃ 手术的专科医师，IONM 技术可成为其强有力的入
QoL问卷中声音领域的评分比较，IONM组均值和中 门辅助工具，有效提升神经识别率，降低游离解剖
位数均低于非IONM组（P=0.029，P=0.034，表4）。 神经过程中损伤的风险，缩短甲状腺手术神经解剖

2.3 预防中央区淋巴结清扫亚组分析 的学习曲线 ［15］ 。相对于 IONM 组，外科医生在非
PSM 前 IONM 组和非 IONM 组患者的基线临床 IONM组中操作可能会更精细、谨慎，这可能与好的
病理特征比较，在手术方式上，IONM组行全甲状腺 声音结局相关。最后，从患者角度分析，不同患者
切除术比例高于非 IONM 组（62.50% vs. 33.33%，P= 对术后声音质量敏感性及需求不同，相对于其他劳