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第43卷第12期          陈   月，张赟建，李 彬，等. 术中神经监测对分化型甲状腺癌术后语音预后的影响［J］.
                 2023年12月                    南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（12）：1686-1693                      ·1687 ·


                    分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，        像学检查未见淋巴结转移且术中行预防性中央区
                DTC）为最常见的甲状腺恶性肿瘤，以手术切除为主                         （Ⅵ及Ⅶ区）清扫的患者定义为预防性中央区淋巴
                要治疗方法，喉返神经（recurrent laryngeal nerve，             结清扫高危人群。
                RLN）损伤为最常见的甲状腺手术并发症                 ［1-2］ 。研究     1.2  方法
                表明，短暂性 RLN 麻痹的发生率为 2.26%，永久性                      1.2.1 IONM
                                        ［3］
                RLN 麻痹的发生率为0.05% ，导致术后声音嘶哑、                           本研究使用美敦力NIM3.0系统监测RLN，该系
                发声困难、窒息等症状，影响患者术后生活质量。                            统可分为监测仪主机、刺激端设备、记录端设备、连
                因此，术中保存RLN的结构和功能是减少甲状腺术                           接组件等。记录电极为气管插管表面电极，刺激电
                后并发症的关键因素。                                        极为单极探针，术中使用单极探针电刺激 RLN，形
                    术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，        成神经冲动并传导至支配肌肉产生肌电信号，形成
                IONM）作为神经识别的辅助手段已经被证实是一种                          肌电图，进而判断神经功能的完整性。术中均使用
                可靠的术中神经保护技术。一项随机研究表明，与                            IONM标准化操作步骤，四步法探测神经肌电信号，
                单独的视觉识别相比，IONM 在统计学上可以降低                          术中应用“十字交叉法”定位RLN走形区域，配合精
                                           ［4］
                术后喉镜中声带麻痹的发生率 。有研究证实声音                            细点测鉴别神经及其分支。刺激探针电流强度设
                障碍量表与术后声带麻痹存在强相关性 ，然而部                            定为1~3 mA 。
                                                                             ［7］
                                                    ［5］
                分术中损伤不一定引起可视喉镜下的器质性声带活                            1.2.2 声音评估
                                                        ［6］
                动异常，但会导致术后声音变化甚至发声障碍 。关                               所有患者术前均行电子喉镜检查，以客观评估
                于术后主观声音结局的评估主要包括声音障碍指                             声带功能。收集患者术后 1、6 个月的 VHI⁃10 量表
                数⁃10（voice handicap index⁃10，VHI⁃10）量表及甲状         及 THYCA⁃QoL 问卷（声音领域），评估患者术后主
                腺癌特异性生活质量（thyroid cancer specific quality         观发声障碍。问卷通过纸质、邮件、微信、问卷星等
                of life，THYCA⁃QoL）问卷，每份问卷在器质性和功                   方式发放和收集，由 1 名接受问卷培训的临床医生
                                      ［7］
                能性发音障碍中同等重要 。                                     收集数据。患者3 d内未回复，重复发送2次；若超过
                    本研究是一项DTC患者的回顾性研究，以VHI⁃                       3次未获取该患者回访信息，则此患者定义为失访。
                10 问卷 ［8-10］ 和 THYCA⁃QoL 问卷中的声音领域标准                   VHI⁃10量表是一种经过验证的、可靠的语音质
                                                                                                             ［8］
                化得分   ［11-13］ 作为研究终点，主观评估手术后语音预                   量自我评估工具，可以对声带功能进行主观评估 。
                后，探讨IONM对于DTC术后发声障碍的影响。                           中文版被证明具有良好的信度和效度 。量表共由
                                                                                                    ［9］
                                                                  10 个问题组成，每个问题都采用 5 分制评分，从 0
                1  对象和方法
                                                                 （从不）到4（总是）。评估参数为每个患者VHI⁃10量
                1.1  对象                                           表总分（范围0~40分），分数越高提示发声障碍程度
                1.1.1 总体人群                                        越高。异常声音的定义为总分>11分                ［10］ 。
                    本研究纳入中山大学附属第一医院从 2018 年                           THYCA⁃QoL 问卷是评估甲状腺癌患者生命质
                9 月—2019 年 3 月诊断为甲状腺癌的患者，术前完                      量的测评工具。中文版本已被证实有良好信效
                善喉镜提示声带无异常、术后病理分型为 DTC。排                          度。问卷共24个题项，每个题项以4分制评分，1分
                除标准：既往颈部放射史、颈部手术史、年龄<18岁、                         为“完全没有”，4分为“非常”，其中声音领域包含2个

                术前喉镜提示声带活动异常及问卷结果异常（VHI⁃                          问题，2个题目的平均分为该领域粗分，粗分按标准
                10>0或THYCA⁃QoL问卷中的声音领域>2）、肿瘤分                     化转换为0~100分，分数越高表示越不舒服，生活质
                期≥Ⅱ期及信息缺失的患者。按术中是否使用神经                            量越差   ［11-13］ 。
                监测分为IONM组和非IONM组。                                 1.3  统计学方法
                1.1.2 亚组人群                                            连续变量包括年龄、肿瘤大小、VHI⁃10和THY⁃
                    所有患者术前均于中山大学附属第一医院行                           CA⁃QoL 评分，用均数±标准差（x ± s）表示，采用 t 检
                甲状腺超声检查，超声科医师检查提示为“肿物紧                            验。VHI⁃10 和 THYCA⁃QoL 评分加用中位数（四分
                贴”“侵犯后包膜”及“肿物与后包膜分界不清”，并                          位数）［M（P25，P75 ］描述，采用非参数秩和检验（Mann⁃
                由 1 名外科医师阅片复核，将此部分患者定义为肿                          Whitney 检验）比较。分类变量描述为频率和百分
                物紧贴或侵犯后包膜的高危人群。术前查体及影                             比，采用Fisher检验。采用倾向评分匹配法（propen⁃
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