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第43卷第3期       赵  玲，芮    璨，樊佳宁，等. 瘢痕子宫行乳酸依沙吖啶引产致子宫破裂病例报告及文献复习［J］.
                  2023年3月                     南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（3）：432-437                        ·435 ·


                沙吖啶100 mg。2014年《妊娠晚期促子宫颈成熟与                       破裂。分析本例子宫破裂的可能原因：腹腔镜下行
                引产指南》 中指出，对于孕 28 周内需要引产的孕                         宫颈环扎的位置一般较高，本例孕前环扎于子宫峡
                         ［28］
                妇，可以每 6~12 h 予米索前列醇 200~400 μg 引产，                部水平，环扎时间长，且已经嵌入肌层，宫缩时压力
                因此此例可能存在药物使用方法不当的情况。刘                             过大，子宫下段未形成，宫腔压力无法向下传导，而
                风风等   ［14］ 报道的孕妇，孕 26 周，在出现规律宫缩后                  在环扎处梗阻，导致子宫破裂发生；另外，环扎线虽
                仍给予米索前列醇600 μg口服，其后宫缩增强，间隔                        被拆除，但其周围组织的连续性已被破坏，形成的
                1~2 min，持续1 min。综上，对瘢痕子宫在妊娠中晚                     组织损伤来不及修复，又被同时进行的乳酸依沙吖
                期引产方式的选择上，乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射                            啶羊膜腔注射引发的宫缩而破坏，导致该处破裂。
                是安全有效的，但同时配伍药物的使用需要合理合                            此类病例较罕见，目前还没有文献报道腹腔镜下宫
                规，只有当一种引产方法无效时方可使用第二种引产                           颈环扎拆除术后行乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射后
                方法，不可在已起作用时叠加使用第二种引产方法。                           发生子宫破裂的相关案例。罗文斌等                  ［32］ 报道过1例

                2.2  瘢痕子宫引产时发生子宫破裂的临床情况                           在非孕期进行腹腔镜下宫颈环扎的孕妇，孕24周起
                    正常妊娠晚期进行分娩的孕妇，子宫破裂时常                          出现轻微宫缩，一直保胎到孕30 周，因发生自发性
                                                                                               +5
                见的临床症状为腹痛和胎心异常                ［29-31］ ，胎心是反映      子宫破裂而终止妊娠。腹腔镜下宫颈环扎减少了
                宫内胎儿情况的最好指标，子宫破裂引起胎儿心率                            宫颈机能不全孕妇的流产率和早产率，但也造成了
                改变，对子宫破裂的发现有预警作用。但是，乳酸                            流产时处理的尴尬，尤其是妊娠中晚期因胎儿发育
                依沙吖啶羊膜腔内注射引产时不再监测胎心，相当                            异常或死胎等原因不得不终止妊娠时，无论选择何
                于失去了灵敏度高的预警手段，这时对孕妇腹痛等                            种引产方式均需拆除环扎线，否则宫口无法扩张，
                症状的鉴别尤为重要。当进入产程后，腹痛可能是                            却增加了此次引产子宫破裂的风险；但如在宫腔环
                正常的宫缩痛也可能是由子宫破裂引发的疼痛，特                            扎线拆除的同时行剖宫取胎术又加大了再次妊娠
                异性不强，且由于分娩镇痛的影响，分娩时的腹痛                            时子宫破裂的风险。因此，对于此类孕妇，要仔细
                可能不强烈。本组 7 例孕妇，临床主要表现是剧烈                          评估宫颈环扎的情况、对再次妊娠的渴望、子宫本
                腹痛、阴道出血等症状；体检以腹部压痛、反跳痛、                           身的条件等，做出合适的选择。
                拒按为主。文献检索到的 12 例孕妇的临床表现也                              二次剖宫产史与子宫破裂：本组7例中有1例、
                是以剧烈腹痛、血压下降为主，可能伴有疼痛突然                            检索的文献中有2例         ［13］ 有过二次剖宫产史。在林鑫
                减轻的情况；体检以压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜                           子等  ［33］ 和Tahseen 等 ［34］ 发表的文献中均提及有二次
                刺激征为主；可伴有子宫形状触摸不清，若胎儿游                            剖宫产史的瘢痕子宫孕妇发生子宫破裂的风险明
                离入腹腔，可触及清晰的胎儿轮廓，以及腹腔穿刺                            显高于有一次剖宫产史的瘢痕子宫孕妇。这可能
                可穿出不凝血。因此，瘢痕子宫孕妇妊娠中晚期不                            与手术创伤增加了切口处粘连的发生率，且切口瘢痕
                得不进行引产时，应该密切注意腹痛情况，特别是                            反复纤维化从而弹性减弱、瘢痕愈合不良有关 。虽
                                                                                                         ［33］
                出现剧烈腹痛后又突然减轻，需要警惕子宫破裂                             然有二次剖宫产史的孕妇发生子宫破裂的风险更
                的发生。同时，体格检查和生命体征的监测也十                             高，但不代表不能进行阴道分娩。在《2019年ACOG
                分重要：子宫破裂后羊水、胎儿等异物进入腹腔，                            剖宫产后阴道分娩指南解读》中提到有二次剖宫产
                会引起腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝血也是依                             史的瘢痕子宫不是阴道分娩的禁忌证，在经过充分
                据之一；血压下降和阴道出血量不符需考虑子宫                             评估后，仍然可以考虑进行阴道试产                 ［35］ 。在因胎儿
                破裂的可能。                                            发育异常或死胎不得不终止妊娠时，直接剖宫取胎

                2.3  瘢痕子宫引产发生子宫破裂的思考                              对于大多数孕妇及家庭都无法接受且增加了下次
                     腹腔镜下宫颈环扎与子宫破裂：本组7例中有                         妊娠的风险，因此，在密切评估孕妇自身条件及医
                1 例情况比较特殊，孕前因“宫颈机能不全”于南京                          院具备抢救条件的情况下，进行乳酸依沙吖啶羊膜
                医科大学附属妇产医院行腹腔镜下宫颈环扎。孕                             腔内注射引产不失为一个良策。同时，目前国家三
                22 周时因胎儿发育异常行腹腔镜下宫颈环扎线拆                           胎政策的开放，有二次剖宫产史的孕妇也越来越多，
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                除+乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射术，术中发现环扎                            如何选择合理的方案保护妇女的生育安全值得深入
                线已嵌入组织，后因引产过程中剧烈疼痛怀疑子宫                            研究和思考。
                破裂行剖腹探查术，术中见子宫下段近内口处子宫                                瘢痕子宫引产发生子宫破裂的风险增加，选择
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