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第43卷第9期      张 瑾，张     璇，陆 超，等. 体素内不相干运动成像诊断胎盘植入及不同植入区域的应用价值［J］.
                  2023年9月                     南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（9）：1285-1290                      ·1289 ·


                住率、出血量及输血量都显著高于 S1 区植入，且 S1                       孕期多次发生前置胎盘伴出血，在住院期间胎膜早
                区植入时采用子宫动脉栓塞即可有效控制出血，而                            破，患者要求下进行阴道试产，试产过程中阴道大量
                S2区植入时该方法效果不佳，需要腹主动脉球囊栓                           出血，后予急诊剖宫产术。胎盘植入组中37.29%的
                塞 ［13］ ，因此，术前诊断植入部位可以有效辅助制定围                      患者产时出血量≥1 000 mL，且没有切除子宫病例，比
                产期治疗策略，采取合适的手术方式，有效改善产妇                           相关文献    ［23-24］ 预后要好，一方面是由于本研究中胎
                及新生儿预后。f值在不同植入部位的差异结果提示                           盘植入组中囊括了胎盘粘连，此类型植入浅，出血
                IVIM可能有助于临床诊断植入部位，具有研究价值。                         较少；另一方面则是由于完善的术前综合评估，对
                    关于D 值不同研究结果上存在一定差异性，有                         于B超和MR考虑胎盘植入深肌层甚至穿透的高风
                          *
                研究表明 D 值在胎盘植入组及非植入组之间存在                           险人群，剖宫产时会联合腹主动脉球囊临时阻断
                          *
                统计学差异     ［14-15］ ，而本研究及 León 等 研究中 D 值           术，大幅度减少了术中出血量及输血量，也为子宫
                                                 ［8］
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                在各组间无明显差异。观察者间一致性显示在D 的                           修复争取了宝贵时间。随着样本量的扩大，以后会
                                                           *
                测量上一致性较差。观察者间一致性较差以及研究                            继续进行预后相关研究。
                结果之间的差异性可能与D 易受呼吸运动、场不均匀                              本研究存在一定不足：①本研究为单中心回顾性
                                        *
                性、磁化率伪影等方面的影响，且与测量不稳定有关。                          研究，不是前瞻性研究；由于纳入人群及ROI的严格
                    D值代表组织内弥散，在高b值时占主导，与分                         限制，且一般只有前置胎盘才有S2区域，最终入组病
                子布朗运动有关，受到细胞大小及细胞膜渗透性等                            例较少，因此没有对PAS进行分型分析；②尽管有手
                组织生理学特征的影响。有研究中胎盘植入组与                             术及病理作为参照，人工勾画ROI仍旧存在不可避免
                非植入组 D 值差异无统计学意义，提示胎盘扩散功                          的主观误差，需要更精准客观的测量方法进一步提高
                能不受植入的影响        ［14，16］ ，本研究结果与之一致。               结果的准确性；③本研究人群主要为超声检查后PAS
                    ROC 曲线分析显示，用 f 值诊断胎盘植入性疾                      高危患者，由于MR不是一种筛查方法，结果可能存
                病时，曲线下面积为0.639，以30.36%为阈值时灵敏                      在偏倚。
                                                                      精准诊断 PAS 以及制定产科管理计划时，联合
                度为 61.02%，特异度为 72.22%，与其他研究结果相
                似，Lu 等 ［15］ 研究结果表明以 32%为阈值时，灵敏度                   IVIM 技术是非常有必要且有价值的。胎盘植入累
                                                                  及S2区域时，由于空间狭窄、吻合血管丰富、植入区
                为 64%，特异度为 71%。IVIM 作为定量模型，可以
                                                                  域与膀胱之间存在大量纤维组织等，手术中子宫切
                客观评估胎盘灌注，并且不同研究结果具有一致
                性，为诊断胎盘植入提供了新方法。但其作为单独                            除、发生大出血导致患者生命垂危的风险极高                     ［25-26］ 。
                                                                  因此准确诊断植入区域能够提示在术前提前做好
                模式评估胎盘是否伴有植入的优越性并不突出，因
                                                                  腹主动脉球囊临时阻断、输血准备等操作，做好围
                此计划进一步研究联合 IVIM 及常规 MR 影像是否
                                                                  手术期管理，具有重要意义。而常规 MR 评估具有
                可以提高诊断胎盘植入及植入部位的诊断效能。
                                                                  较大的主观性，十分依赖影像医师的临床经验，且
                    基于既往研究结果，妊娠期糖尿病患者胎盘灌
                                                                  观察者间一致性较低          ［27］ 。本研究应用IVIM技术，发
                                   ［17］
                注与正常胎盘有差异 。IVIM参数f值在先兆子痫
                                                                  现不同区域胎盘植入的灌注存在差异，IVIM或许可
                患者中明显减低，在晚期子痫中则高于正常胎盘 ，
                                                          ［18］
                                                                  以为临床诊断PAS及植入区域提供更多依据。
                且子痫和慢性肾脏疾病之间存在双向关联                    ［19］ ，胎儿
                生长受限的孕妇胎盘灌注降低               ［20］ 。为避免这些情         ［参考文献］
                况对胎盘灌注的影响，在本研究中也将合并上述疾                           ［1］ FONSECA A，AYRESDE C D. Maternal morbidity and
                病的患者排除。患有 PAS 的产妇术中出血量明显                               mortality due to placenta accreta spectrum disorders［J］.
                升高，大多是由于剥离胎盘过程中胎盘子宫循环中                                 Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2021，72：84-91
                断以及子宫和其他器官的吻合支中断，出现手术中                           ［2］ JAUNIAUX E，GRØNBECK L，BUNCE C，et al. Epidemio⁃
                                                                       logy of placenta previa accreta：a systematic review and
                                                    ［1］
                损伤以及凝血障碍时出血量进一步增加 。本研究
                                                                       meta⁃analysis［J］. BMJ Open，2019，9（11）：e31193
                中胎盘植入组术中出血量明显高于非植入组，符合既
                                                                 ［3］ PALACIOS J M，GARCÍA M R，BARBOSA N E，et al.
                往研究结果，结果中参数f升高提示胎盘植入时灌注
                                                                       Lower uterine blood supply：extrauterine anastomotic sys⁃
                增加，能在一定程度上解释此现象。一些研究通常将                                tem and its application in surgical devascularization tech⁃
                产时出血≥1 000 mL作为产科不良结局之一                ［21-22］ ，本      niques［J］. Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86（2）：
                研究中非植入组有 1 例产时出血 1 000 mL，该患者                          228-234
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