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第44卷第6期
               ·794 ·                            南 京    医 科 大 学 学         报                        2024年6月


              子宫发生破裂的最常见原因              ［5，9，25］ ，在临床上，应尤       研究发现，羊水血性或者污染提示可能存在胎儿宫
              为重视 VBAC 的产妇。本研究中，瘢痕子宫组 7 例                       内窘迫，可增加阴道分娩后母儿不良结局的风险。
             （21.21%）剖宫产所致瘢痕子宫经阴道分娩的产妇，                         研究表明，诊断产时子宫破裂主要根据产时临床表
              考虑到其为子宫破裂的高危人群，产后均进行了宫                            现，胎心监护异常是子宫破裂最常见的征象，可见
              腔探查，并积极完善B超等辅助检查，及时发现子宫                           于 55%~87%的产妇，表现为胎儿心率减慢、晚期减
              破裂可能并立即处理。文献提示瘢痕子宫的破裂                             速、宫缩消失，其他症状包括腹痛、阴道流血、肌张
              处多是前次切口处，子宫破裂口相对规整、加之瘢                            力增高、血尿     ［31-32］ 。本研究的10例非瘢痕子宫破裂产
              痕处出血量往往不多，常不累及其表面覆盖的内脏                            妇中，除 3 例预期剖宫产外，71.43%（5/7）有胎心减
              腹膜 。因此，瘢痕子宫组产妇总体上出血不多、输                           速、42.86%（3/7）有羊水异常、85.71%（6/7）有阴道流
                  ［6］
              血率低，结局良好。而非瘢痕子宫组，70%（7/10）阴                       血症状；经阴道试产的产妇中 60.00%（12/20）出现
              道试产的产妇中，除 1 例因胎心改变中转剖宫产术                          胎 心 改 变 、60.00%（12/20）发 生 羊 水 性 状 变 化 、
              中发现子宫破裂外，余6例均阴道分娩，产后出现了                           40.00%（8/20）同时存在胎心和羊水性状的改变；并且

              不同程度的血红蛋白下降、失血性休克等症状。B                            分组分析发现，产时发现子宫破裂的产妇出现胎心改
              超、CT等辅助检查结果提示“腹腔积血、异常回声”，                         变、羊水改变的发生率更高，虽由于临床案例有限，结
              高度怀疑“子宫破裂”后行剖腹探查，术中所见大多                           果差异无统计学意义，但仍警醒临床工作者，在产程
              为子宫表面不同部位、不规整且较大的子宫破裂                             处理中，如遇到不能解释的胎心改变或者羊水性状改
              口，出血多。此外，产后做出剖腹探查决定需非常                            变，应综合分析，仔细查体，认真鉴别是否有子宫破裂
              慎重，特别是对于非瘢痕子宫的产妇而言，因此在                            可能，适时放宽剖宫产手术指征，有可能更早发现子
              疑似“子宫破裂”的诊疗过程中可能会耗费更多的                            宫破裂，从而改善母儿结局。
              时间，完善一系列检查，并试图通过各种保守方法                                 总之，在阴道试产过程中，腹痛等主观症状可
              救治的同时动态观察病情进展等，这也可能是非瘢                            能会被分娩镇痛掩盖，但是产程中羊水情况和胎心
              痕子宫组出血量更多、输血率高的原因之一。故产                            改变等客观表现，可被及时发现并处理，从而有效
              后对于非瘢痕子宫者阴道分娩后发生血红蛋白和                             避免不良结局的发生。另外，经阴道分娩后，也不
              血压下降与阴道出血量不符时，也需警惕子宫破裂                            能放松警惕，本研究中 100%（7/7）瘢痕子宫阴道分
              的可能，以免贻误病情。                                       娩和 33.33%（2/6）非瘢痕子宫阴道分娩的产妇均于
                  非瘢痕子宫破裂的后果可能会比瘢痕子宫破                           产后行宫腔探查发现宫腔连续性异常；除 1 例未行
              裂更严重，产程中应该如何去发现和预警呢？很多                            B 超检查外，余均立即行B超检查发现“盆腔积血”、
              文献提示子宫破裂的临床表现有腹痛、阴道流血、                           “异常回声”等。在产后怀疑子宫破裂的患者中，影像
                                                                                                    ［33］
              血尿、失血性休克、血性羊水、胎心改变、宫缩消失                           学检查如B超、CT、MRI等起着重要作用 。B 超是
              等 ［2，15，26］ 。2019 年周玮等 ［27］ 指出硬膜外麻醉能够显            首选的检查方法，它成本低，易于获得且便携，可以在
              著提高TOLAC的成功率，增加产妇选择试产的意愿                          各种坏境下进行，如产房或急症患者床边。不仅可以
              和信心，但往往在一定程度上会掩盖腹痛等症状，                            检测子宫破裂的位置，还可以用于判断腹腔积血的多
              此类产妇往往以胎心改变为首要表现。但是也有                             少，但是对于腹腔游离气体的监测不灵敏                  ［34-35］ 。CT比
              文献报道硬膜外镇痛只能阻断子宫收缩引起的疼                             B 超视野更开阔，可进一步帮助显示破裂的位置和
              痛，不能阻断胎盘早剥或者子宫破裂引起的病理性                            范围，CT血管造影术及尿路造影术还可以用于识别
              疼痛  ［28］ 。本研究中，13例经阴道分娩且发生子宫破                     破裂的血管以及检测输尿管和膀胱的损伤                    ［33，36］ 。当
              裂的产妇都给予了硬膜外分娩镇痛，腹痛等症状均                            超声和CT不能确定子宫损伤时，MRI因其较高的软
              不强烈，这提示临床实践中，由于分娩镇痛的实施，                           组织分辨率，可进一步运用于子宫破裂的诊断，但
              突发的或剧烈难耐的或持续性的腹痛在子宫破裂                             通常只适用于临床体征稳定的患者                 ［37-38］ 。目前临床
              患者中往往并不典型，不一定是子宫破裂的首发症                            上对于是否常规行产后宫腔探查尚有争议                    ［39］ ，但笔
              状或特征表现，因此一线医务人员不能仅关注患者腹                           者课题组认为，产后宫腔探查和超声检查是及时发
              痛这一主诉而忽略胎心改变等其他临床表现。多篇                            现产后子宫破裂的重要手段；尤其对瘢痕子宫产妇，
              文献均认为TOLAC过程中，持续的胎心监护可以作                          建议经验丰富的医师常规行产后宫腔探查，有助于及
              为早期子宫破裂诊断的参考指标               ［5，22，29］ 。缪嘉燕等 ［30］  早发现子宫破裂。当宫腔探查和B超检查不确定时，
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