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第43卷第12期
               ·1754 ·                         南   京 医 科       大 学      学 报                        2023年12月


              例），未出现胆道损伤病例。肝脏外伤后，肝功能均                           可从各方面造成肝脏损伤。肝损伤的程度可从一
              有不同程度损害，生化检查提示 ALT、AST 升高为                        过性的转氨酶升高到肝功能衰竭不等。而且大多
              主，部分存在 DBIL 升高。对于生命体征平稳、血流                        数失血性休克需大量输血，血制品输注可使机体氧
              动力学稳定、超声和CT检查Ⅰ、Ⅱ级肝损伤，或Ⅲ级                          化应激和炎症水平升高，损伤肝功能 。
                                                                                                 ［18］
              肝损伤腹腔积液不多、不合并其他脏器损伤的患                                  本研究提示多发伤导致呼吸衰竭需机械通气
              儿，应首选保守治疗         ［10］ ，儿童肝脏挫伤予保守治疗               是肝功能损害的危险因素，可能与机械通气引起的
              多数可获成功       ［11］ ，但存在迟发性出血、继发感染（脓                IL⁃6、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF⁃α）
              肿）、胆道并发症（胆漏、胆汁性腹膜炎）、肝坏死等                          等细胞因子高表达有关，它们不仅损伤肺而且损伤
              风险  ［12］ 。反之，若血流动力学不稳定，或出现腹膜                      肝脏等远隔器官        ［19］ 。呼吸衰竭患儿需要机械通气
              炎体征则提倡手术治疗。总之，儿童肝损伤保守治                            经常使用呼气末正压（positive end⁃expiratory pres⁃
              疗一般需具备以下条件：①患儿血流动力学稳定，                            sure，PEEP）通气，高 PEEP 可增加胸腔内压影响静
              或经过输血、补液等抗休克治疗后稳定；②无腹膜                            脉回流，造成腹腔压力升高，进而造成肝脏充血和
              炎体征或无需要紧急处理的合并伤；③具备重症监                            肝血流量下降，肝细胞肿胀、坏死，使肝脏出现明显
              护条件；④高质量的 B 超、CT 等影像学检查无明显                        的酶学改变和细胞损害            ［20］ 。机械通气可改变肝脏
              活动性出血；⑤具备随时可手术探查的条件。本研                            灌注，即使在低潮气量或低 PEEP 的保护性机械通
              究中所有病例均选择保肝药物治疗，无手术病例，                            气状态下，常规护理操作（如吸痰、改变体位）可能
              治疗效果明显，一般1周后ALT、AST均下降。                           导致危重患儿反复发生肝脏灌注不足                   ［21］ 。与相关
                  儿童时期，肝脏储血量和血流量较成人多，含                          回顾性研究发现长时间机械通气是ICU肝衰患者死
              氧量及对氧的需求量较高，多发伤致失血性休克导
                                                                亡的独立危险因素的结果一致 。
                                                                                           ［22］
              致低氧、低血容量、微循环障碍等情况下，肝脏易发
                                                                     肝脏是药物代谢的一个重要器官，肝损伤是药
              生 缺 血 再 灌 注 损 伤（ischemia ⁃ reperfusion injury，
                                                                物的常见不良反应之一。2019 年发布的大规模多
              IRI），由于肝细胞内 ATP 供应不足、氧自由基增加、
                                                                中心回顾性研究显示，我国药物性肝损伤高于西方
              钙超载等原因，导致细胞焦亡，导致白细胞介素（in⁃                             ［23］
                                                                国家     ，多发伤患儿因病情常需使用抗感染、抗癫
              terleukin，IL）⁃1β、IL⁃18等炎症介质的释放，激活、招
                                                                痫及解热镇痛药物等，故药物性肝损伤也不在少
              募及黏附更多的中性粒细胞而导致肝脏发生更高
                                                                数。因此，应提高规范与合理用药意识，不可滥用
              层次的炎症反应        ［13］ ，从而引起失控的炎性反应，加
                                                                药物，用药期间需监测肝功能，若出现相关症状或
              重原有的肝脏损伤，使肝细胞发生肿胀、变性甚至
                                                                实验室检查异常应停用可疑药物。药物性肝损伤患
              坏死，发生不同程度的肝功能损害，甚至肝功能衰
                                                                者通常在停用可疑致病药物一段时间后恢复，黄疸、
              竭。同时肝细胞坏死导致凝血功能障碍、黄疸、代谢
                                                                                                         ［24］
                                                                腹水和脑病等临床表现的出现常预示预后较差 。
              紊乱和脑病，并可释放循环炎症介质引起肝外器官功
                                                                     本研究的局限性在于患儿年龄跨度大、合并症
              能损害 。因胆管细胞主要由肝动脉供血，血供不
                    ［14］
                                                                多、住院期间用药等混杂因素，可能对结果有所影
              足可引起胆管细胞缺血性损伤，导致胆管细胞功能
                                                                响，但本研究提供了儿童多发伤后肝功能损害的发
              障碍，细胞凋亡及纤维化，导致胆汁淤积，继发高胆
                                                                生率及相关危险因素，对多发伤后肝脏保护有一定
              红素血症    ［15］ 。肝细胞损害时ALT 和AST 都可升高，
                                                                参考价值。总之，多发伤患儿肝功能损害常见，导
              但ALT升高更有特异性，因为ALT在肝细胞中含量
                                                                致ICU时间和住院时间延长，并发症增加，病死率增
              最高  ［16］ ，与肝细胞性肝损伤程度相一致，ALT升高大
                                                                加；除直接损伤外，肝脏缺血缺氧、机械通气及不合
              于 AST ［17］ 。本研究发现多发伤时 ALT、AST 均有升
              高，可能和休克时合并心肌细胞缺血缺氧有关。引                            理用药是发生肝功能损害的危险因素，临床上有必
                                                                要加强肝功能的监测，尽早纠正失血性休克等原发
              起肝功能损害的原因很多，除直接肝挫伤 25 例
                                                                病，尽量缩短机械通气时间并规范用药。
             （33.79%）外，多数肝功能损害原因与伤后缺血、缺
              氧及药物等因素相关。多发伤时大量失血、低血                             ［参考文献］
              压、大剂量血管活性药物应用、心功能不全引起肝                            ［l］ THOMPSON W L，TAKEBE T. Human liver model sys⁃
              脏灌注不足，创伤应激导致全身炎症反应，药物的                                 tems in a dish［J］. Dev Growth Differ，2021，63（1）：47-58
              肝脏毒性，右心功能不全引起肝脏淤血性损伤，均                            ［2］ WANG C，MA D Q，LUO S，et al.Incidence of infectious
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