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第43卷第12期
·1750 · 南 京 医 科 大 学 学 报 2023年12月
手术）和保留瓣膜的主动脉根部替换术（David 手 临床效果。该方法的优势包括：①完全隔绝夹层累
术）；另一类是保留自体瓣膜的各种窦部重建修复 及的窦部于心包片外侧，彻底消除夹层；②缝合点
加窦管交界上方人工血管置换术。Bentall 手术是 为正常瓣环及正常血管壁，不易渗血形成新的夹
治疗累及主动脉夹层根部病变的标准治疗方法之一， 层；③牛心包片柔软坚韧，易于剪裁成合适大小形
但人工瓣膜有其明显的缺点，长期抗凝相关并发症影 状，易于缝合且贴附自身血管壁，后期不宜扩张；④
响远期预后 ［6-7］ 。越来越多的学者采用David手术治 原位缝合新的内膜，基本不改变窦的大小和形态，
疗急性TAAD，既可彻底切除根部病变，又可保留瓣 更加匹配原有瓣膜结构，结合瓣膜交界悬吊技术，
膜，理论上是TAAD根部处理的理想术式，但该术式 更有效地保障主动脉瓣功能；⑤无需过度游离主动
操作复杂费时，要求术者及医疗中心需有丰富的手 脉根部外膜，减少出血机会；⑥重建后的窦根部结
术经验 ［8-9］ 。 实可靠，隔绝了夹层部分，与人工血管翻转缝合，止
在指南推荐中 ［10］ ，当主动脉根直径大于 45 mm 血效果确切，不易出血。根据我们的实践，与前期
或合并有结缔组织病时，需要更换主动脉根部。而 采用的“三明治法”重建根部相比，不增加根部成形
对于主动脉根部扩张不明显（窦部直径 < 4.5 cm）、 手术时间，不易有夹层残留，更为重要的是，应用该
不合并有结缔组织病者，国内外学者多选择各种窦 技术后，术中及术后未再出现根部严重出血。“新内
根部重建修复手术加窦管交界上方人工血管置换 膜”技术与其他单窦或多窦置换方法相比，有几处
术，此类技术相对简单、有效，且能保留自身瓣膜。 不同：①选用牛心包片，而非人工血管作为新的内
合理进行主动脉根部修复重建是此类手术的难点 膜；②保留了自身窦部血管壁组织。主要是基于以
及重点，治疗目标除了需达到加固夹层断端、消除 下考虑：一是牛心包片更加柔软服帖，而不失坚韧，
假腔的目的外，还应可以更好地防止吻合口出血， 相比人工血管，易于缝合、塑形、针眼更不易渗血；
加强主动脉窦壁，防止窦部进一步扩张，而且方法 二是保留自身血管壁组织，可避免过度游离主动脉
需简便易操作。各医疗中心根据自身经验及手术 根部，降低外膜破裂并继发随后出血的发生率。另
条件，已设计各种修复重建方案，但目前仍没有统 外保留自身窦部组织，在原有的窦部覆盖一层新的
一规范的技术方法。目前文献报道方法较多，除了 内膜，根据测量的窦部深度及宽度，适当放宽缝合
主动脉瓣叶交界悬吊是被术者广泛接受的共同步 边缘距离后，将牛心包片修剪成新的内膜，基本不
骤外，包括有不同方式、不同材料的三明治法及各 改变原有窦部形态，不影响瓣叶和窦部的匹配，根
种改良版三明治法 ［11］ 、单窦/多窦置换技术 ［12］ 及外膜 据我们术中探查及术后心超复查结果，瓣膜功能得
内翻加固窦部 ［13］ 等。本课题组在 2020 年以前大多 到了很好的保护。
采用改良三明治法修复主动脉根部 ［11］ ，方法简单， 夹层累及的窦部，主要是无冠窦以及部分右冠
多数效果满意，但对于夹层累及主动脉窦部偏深的 窦和/或左冠窦，根据术中探查结果，修剪带有 1 个
病例，往往会残留夹层，可能会导致术中术后不易 舌状结构的牛心包片作为新的内膜，可以成功处理
控制的出血，或缝合针眼渗血到假腔，影响冠脉血 临床大部分情况。如果根部病变较重，甚至累及冠
供以及主动脉瓣膜功能，最终引发不良结局。 脉开口，可以设计带有 2 个舌状结构的牛心包片进
2020年后，在以往的经验基础上，创新应用“新 行覆盖无冠窦和左/右冠窦。但是对于 3 个窦部都
内膜”技术，结合人工血管翻转缝合技术，重建修复 严重受累的患者，由于制作新的内膜主要在血管腔
主动脉根部并一体化替换升主动脉，临床上操作更 内缝合，操作空间相对狭小，手术费时，则不建议采
加简化，术中止血效果满意，术后窦部不易扩张，取 用该技术，如果要保留瓣膜，倾向于采用经典的Da⁃
得了良好的临床效果。该方法的目的是重建撕裂 vid术式进行修复。对于受累冠脉的处理，根据Neri
的无冠窦和/或部分左、右冠窦，将自体主动脉窦壁 分型，A型采用心包片相应位置打孔，冠脉开口原位
原位保留，用包含 1~2 个舌状结构的牛心包补片嵌 移植；而对于B型和C型，为了安全考虑，则直接缝闭
入缝合在血管腔内膜内侧，形成新的内膜，覆盖撕 冠脉开口，采用冠脉旁路移植完成血运重建。冠脉灌
［14］
裂的无冠窦和部分右或左冠窦。同时悬吊固定瓣 注不良是急性TAAD患者死亡的独立危险因素 ，本
膜交界，进行根部重建，再与人工血管套筒样翻转 组中 2 例患者冠脉受累，采用此种治疗策略，1 例患
缝合，完成根部修复重建与升主动脉替换。总结现 者采用冠脉开口原位移植，另 1 例患者采用冠脉搭
有的实践经验，两种技术有效结合，取得了良好的 桥手术，所幸未发生冠状动脉相关事件和死亡。
