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第45卷第2期
               ·262 ·                            南 京    医 科 大 学 学         报                        2025年2月


              注和氧合降低的重要原因，可进一步引起认知功能                            脑产生不利影响。虽然血液透析引起的影响与
                  ［8］
              受损 。CKD 相关的血管变性指的是，随着CKD 的                        CKD本身导致的CI在临床上难以明确区分，但血流
              进展，肾血管及脑血管的结构和功能均出现一定程                            动力学的不稳定性已被确认会参与 CKD CI 病程的
                                                                         ［3］
              度的改变，具体表现为血管钙化、血流动力学改变、                           发生发展 。血液透析诱导的“脑顿抑”现象，即透
              血管内皮功能障碍等。                                        析中脑氧输送减少，被认为是加速脑损伤和认知衰
              2.1.1 血管钙化                                        退的关键机制。脑灌注压是驱动氧气输送到大脑
                  CKD 患者常伴随磷的积累和血管内皮细胞受                         的压力梯度，血液透析可以通过降低平均动脉压和
              损，这些病理变化是促进血管钙化发生的重要因                             增加颅内压从而降低脑灌注压。与此相比，腹膜透
              素，进而加剧与脑血管病理相关的CI。肾脏作为控                           析有着更稳定的血流动力学特征，在一定程度上也
                                                                                                    ［3］
              制机体磷酸盐稳态的核心器官，其功能受损会导致                            表现出对肾功能和认知功能的保护作用 。
              磷酸盐稳态的紊乱，这一过程涉及多种激素和因                             2.1.3 血管内皮细胞功能障碍

              子，如成纤维细胞生长因子 23（fibroblast growth fac⁃                 血管内皮细胞功能障碍在 CKD 的发病机制中
              tor 23，FGF23）。在CKD早期阶段，FGF23代偿性升                  扮演着重要角色，其影响因素众多，尤其是尿毒症
              高以促进尿磷排泄，但随着病情进展，硫酸吲哚酚                            毒素和氧化应激引起的损伤。这些因素通过一系
             （indoxyl sulfate，IS）导致的Klotho蛋白水平下降使得              列分子机制损害血管内皮细胞的完整性，加剧炎症
              FGF23无法有效抑制磷潴留，最终导致高磷血症 ，                         反应，导致认知功能下降。
                                                         ［9］
              进而损伤内皮细胞和血管功能。随着研究不断深                                  尿毒症毒素：尿毒症毒素的积累是CKD晚期的
              入，这些调节磷酸盐代谢的关键因子的其他功能也                            一个主要特征。尿毒症毒素作为血管内皮细胞损
              逐渐被揭示。FGF23可通过减少神经突起分支来削                          伤的强烈诱导剂，可直接影响大血管和脑微血管中
              弱 神 经 元 网 络 的 形 成 能 力 ，影 响 学 习 和 记 忆 。            内皮细胞的完整性，进而导致CI。IS作为一种血液
              Klotho蛋白作为一种神经保护和认知增强因子，其缺                        透析难以清除的毒素，可通过多种途径导致血管内
                                                ［10］
              乏会加速认知缺陷等衰老样表型的进展 。此外，血                           皮细胞损伤，如激活芳基烃受体（aryl hydrocarbon
              管内皮细胞在血管钙化过程中发挥关键作用，不仅参                           receptor，AhR）、RhoA/ROCK通路，以及抑制NO合成
              与异位骨化，还能通过分泌炎症因子如白细胞介素                            和降低抗氧化物谷胱甘肽的表达等                  ［15］ 。不对称二
             （interleukin，IL）⁃8促进血管平滑肌细胞的钙化 。                   甲基精氨酸（asymmetric dimethylarginine，ADMA）作
                                                      ［11］
              2.1.2 血流动力学改变                                     为一种内源性内皮型一氧化氮合酶（endothelial ni⁃
                  CKD CI 可能与肾脏与脑之间的血流动力学变                       tric oxide synthase，eNOS）抑制剂，其在 CKD 患者体
              化有关。脑血流动力学包括血压变异性改变、脑血                            内的蓄积会降低 NO 水平，引起炎症反应和血管内
              流量（cerebral blood flow，CBF）改变、脑血管反应性              皮功能紊乱，增加脑血管疾病风险。同型半胱氨酸
              改变、血管搏动性异常等。血压变异性改变会增加                            通过增加过氧化氢生成和影响抗氧化防御系统，也
              血流的波动性，影响血流流向小动脉的流畅性，抑                            能损害内皮细胞，触发细胞凋亡。此外，研究发现，
              制一氧化氮（nitric oxide，NO）的产生，损害血管内                   神经肽 Y 在 CKD 患者中的高水平表达可能导致脑
              皮功能，从而促进脑小血管病的发生发展                    ［12］ 。Ya⁃   毛细血管内皮功能障碍和BBB改变，被认为是导致
              vuz 等 ［13］ 进行了一项观察性队列研究涵盖了 103                    CI的另一潜在因素 。
                                                                                 ［16］
              139 例 CKD 患者，发现患者的收缩压和舒张压变异                            氧化应激：氧化应激与 CKD CI 的发生发展密
              性都是痴呆的危险因素。除了血压变异性，CKD患                           切相关。一方面，CKD 会导致体内活性氧（reactive
              者也存在CBF改变。临床研究发现CKD 4期患者认                         oxygen species，ROS）水平上升，加速血管内皮细胞
              知相关的脑区存在CBF变化，其中特别是在对认知功                          功能障碍和动脉粥样硬化的进展，影响认知功能。另
              能至关重要的区域，如海马体和丘脑 。这些发现为                           一方面，CKD会损害抗氧化系统。此外，CKD还可能
                                             ［14］
              深入了解 CKD 患者出现 CI 可能的神经生物学机制                       通过影响炎症等途径诱导氧化应激，进而导致CI。
              提供依据。                                                  ROS 是体内常见的氧化剂，包括超氧阴离子、
                  血液透析作为一种替代肾脏功能的治疗手段，                          过氧化氢、羟自由基等。正常情况下，人体内的抗
              虽然有助于维持电解质平衡，但其快速的体液转移                            氧化系统可以有效地清除 ROS，维持其生理浓度。
              可导致血压波动和血流动力学改变，这些改变可对                            然而，CKD 患者由于肾功能下降和炎症因子干扰
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