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                                                  南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                  第3期 总第110期
             · 216  ·                       Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2022年6月
                                            Journal
             点及面，由典型城市放大到全国范围，论述医联体                            管理等措施，实现了医院对社区的联动支持，确保
             背景下我国慢病管理模式的建设经验，探讨现存问                            慢病患者按需转诊、逐级转诊，实现医防融合为特
             题，并提出对策建议，为后续完善慢病管理模式提                            点的全程管理，提高常见慢病的规范治疗率、控制
             供参考。                                              率，降低复发率和死亡率。
                                                                    该模式的不足也在实践中得以发现，由于社区
                      一、慢病管理模式实践现状
                                                               卫生人员的慢病诊疗能力仍处于提升阶段，社区慢
                 （一）厦门市：“三师共管”模式                               病诊断能力相较二三级医院欠缺 ，缺乏对社区居
                                                                                             ［9］
                 厦门市从糖尿病和高血压这两种常见慢病入                           民的吸引力；社区医务人员对该模式的认知不够明
             手，开展“慢病先行、三师共管”模式探索。该模式                           晰，存在部分误区，以延伸处方为例，部分家庭医师
             由大型综合医院专科医师、基层医疗机构全科医师                            为提高签约率缺乏对慢病患者的诊察环节，将延伸
             和健康管理师三个层级医师构成实施主体。专科                             处方与简单抄方画等号，容易造成慢病患者的不合
             医师作为技术支持负责慢病诊治方案的确定以及                             理用药   ［10］ 。
             带教指导基层全科医师，全科医师负责诊治方案的                                （三）廊坊市：“互联网+慢病管理”模式
             落实执行及慢病患者的转诊服务，健康管理师负责                                 廊坊市在慢病防治与医联体建设两者管治联
                                       ［4］
             患者的行为干预及健康教育 。探索建立“医防融                            动的基础上，为丰富慢病管理的手段和工作内容，
             合、防治结合、三师协同”的团队服务模式。                              更好更快地解决诊疗过程的空间局限性，通过加强
                “三师共管”模式不仅实现了医防融合、防治结                          信息化建设，利用互联网技术推进预约转诊、在线
             合，而且还实现了三级医院—社区—家庭医生团                             随诊、疾病管理、健康管理等线上诊疗服务，探索
             队—患者之间的紧密型分工合作，明确医院与基层                           “互联网+慢病管理”的新型服务模式，推进实现全
             医疗机构之间的功能定位，有助于提高基层慢病医                            人群、全生命周期的慢病健康管理。
             养护水平，构建医患之间紧密联系的桥梁，延伸上                                “互联网+慢病管理”模式是在既有医联体基本
             级医院的品牌效应，提高社区居民就诊信任度，让                            医疗服务、中医中药、医养结合的功能背景下，通过
                                              ［5］
             患者得到连续系统的诊疗和健康管理 。                                慢病管理平台搭建实现慢病及家庭医生签约服务
                 在实践中也发现了该模式的现存问题，一方面                          数据在公共卫生机构、医疗机构、社区卫生服务中
             是由于厦门市基层医疗机构人事薪酬管理体制改                             心三者之间的互联互通、业务联动，探索社区居民
             革尚不完善，基层医师对薪资、晋升制度满意度较                            的自我健康管理，推进慢病防、治、康、管一体化。
             低，人才队伍吸引力不足，家庭医师仍处于长期紧                                 该模式现存不足主要概括为两方面，一方面是
                   ［6］
             缺状态 ；另一方面是由于卫生资源配置主要以大                            不同级别医疗机构之间存在一定的慢病诊疗知识
             型公立医院为主，这就造成社区出现医疗卫生资源                            水平差异，导致慢病管理指南在基层较难按照标准
             短缺的困境，社区满足居民慢病就诊需求能力受                             落实；另一方面是当前有关患者个性化分析研究较
             限，专科医院—社区卫生机构—家庭健康管理的长                            少，通过互联网技术智能化为居民提供慢病管理的
             效激励机制形成受阻 。                                       同时，居民的长期依从性较难把握                ［11］ 。
                                ［7］
                 （二）上海市：“四位一体”模式                                   （四）北京市：社区管理模式
                 上海市作为我国率先进行家庭医生制度改革                                北京市朝阳区以社区医疗机构作为慢病管理
             的地区，在慢病防治方面以社区、家庭医生为核心                            责任主体，以业务、管理、信息等为纽带建立医联体
             的“1+1+1”（社区卫生服务中心+二级医院+三级医                        内分工协作机制，以提升基层慢病服务能力为核
                                                ［8］
             院）医疗机构组合签约服务模式为基础 ，探索由疾                           心，推动社区卫生服务中心综合建设，建立合理、便
             病预防控制中心、医疗机构、社区卫生服务中心和                            捷、连续、高效的城市医联体慢病管理模式，均衡社
             社区居民构成的“四位一体”医防融合慢病防治服                            区优质医疗资源，提高慢病一体化管理规范性、连
             务模式。探索将社区慢病患者、60 岁以上高危人群                          续性。
             及重点人群全方位纳入管理体系，实现连续性、全                                 慢病社区管理模式是在医联体内分级协作机
             人群、全生命周期慢病管理。                                     制上，利用牵头医院和国家医学中心的优质慢病医
                “四位一体”慢病管理模式是在常规的“居民                           疗资源，完善建立社区慢病管理团队、同质化诊疗
             —社区—医疗机构”慢病管理模式上外延了疾病预                            服务，实现慢病的分级管理，将慢病患者引入社区、
             防控制中心，从宏观角度掌握社区慢病流行状况并                            留在社区，促进医防融合，探索社区医养护一体化
             针对性地制定完善慢病管理策略，使社区的慢病防                            慢病管理。
             治工作更具有前瞻性、政策性。该模式在医联体互                                 该模式的不足主要有：当前存在公共卫生健康
             联互通的基础上，通过延伸处方、推进社区规范化                            档案系统与医院诊疗信息系统数据分离的现象，
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