Page 15 - 南京医科大学学报社会科学版

第3期 总第110期 南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
南
2022年6月 Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） · 217 ·
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“互联网+医疗健康”发展缓慢，资源利用率不足；社 “三医联动—医药保障”模式让社区慢病患者
区病房设置不足，承接医疗能力有限，基层医疗机 享受到专家全病程跟进、社区复诊续方、绿色转诊
构对居民的可及性和可信任度有待提高；慢病患者 通道、规范化慢病药物医保、家庭药师用药指导于
用药目录尚未有效衔接，患者在医联体内转诊的主 一体的全程健康管理服务，推动分级诊疗的深入实
动性受到了较大影响，不利于双向转诊的发展，降 践，深化医保、医药体制改革，促进了社区慢病医防
低了居民基层首诊意愿。 融合以及全民健康管理、药学服务的高质量发展。
（五）佛山市：“三医联动—医药保障”模式 实践中还发现佛山市门诊定点就医制度没有
佛山市为提高慢病管理质效，从医疗、医保、医 全面普及，仍有较多慢病患者以急性病就诊的方式
药三个方面协同入手，聚焦慢病患者看病、拿药、用 选择医院就医，基层首诊效果不理想；居民的自我
药难的困境，对分级诊疗实施路径、医保支付方式、 保健意识依然薄弱，慢病早发现、早诊断、早治疗的
慢病长处方信息共享等进行创新探索，搭建了佛山 意识淡薄，对基层医疗机构依赖度低。
市南海区慢病患者全程管理医疗服务平台。 五个城市的具体做法梳理见表1。
表1 实践地区慢病管理做法梳理
实践地区及模式 模式结构主体 具体做法
厦门市“三师共 大型综合医院专科医 1. 帮扶人才队伍建设：建立三级医院与基层卫生机构的长期帮扶协作机制，在上
管”模式 师+基层医疗机构全科 级医院开设全科医学科，作为基层医疗机构医务人员培养基地，制定三级医院专
医师+健康管理师 科医师带教指标，促进优质医疗资源下沉，培养基层医疗机构慢病诊疗人才。
2. 优化激励考核制度：将医联体内医务人员的绩效考核与三师共管、家医签约数
等指标挂钩，在基层设立健康管理师，实行“多劳多得，优劳优得”的考核方式，调
动医务人员的工作积极性，保证慢病管理模式的持续性。
3. 引入健康管理师：推进家庭医生签约服务，实行转诊零起付线制，健全基层诊疗
规范，在保障签约支持环境下增设健康管理师，提供社区个性化诊疗服务与健康
管理，吸引社区居民慢病优先社区就诊，带动其他常见病、多发病基层就诊，缓解
群众“看病难，看病贵”问题。
4. 建设慢病管理平台：以“市民健康信息系统”为基础，利用区域卫生信息系统实
现医联体内上下级医院间资源、业务、慢病信息互联互通，提高了慢病诊治的效率
和质量 ［12］ 。
5. 完善外部保障：通过政府和多部门合作，落实财政投入、医保支付、价格、人事和
绩效考核“五个差别化”协调联动，明确三级医院、基层医疗机构的功能定位，畅通
医联体双向转诊通道。
上海市“四位一 疾病预防控制中心+医 1. 帮扶人才队伍建设：开展上级医院社区教研帮扶工作，对社区家庭医生团队进
体”模式 疗机构+社区卫生服务 行全面技术支持和系统培训。
中心+社区居民
2. 确保医疗服务同质化：通过设置医疗质量控制中心，规范社区血压、血糖、血脂
等常见慢病监测服务，促进医联体内慢病诊疗同质化，提高转诊服务的连贯性。
3. 建设慢病管理平台：依托健康云信息平台的居民电子档案、电子病历实现慢病
为主的疾病患者、并发症患者、高危人群的识别、筛选、推送 ［13］ ，通过有序分诊畅通
各层级医疗机构间转诊通道，实现各级医疗机构信息互联互通，业务协同共建。

廊 坊 市“ 互 联 慢病管理平台+公共卫 1. 建设慢病管理平台：创新性地借助全民健康信息系统搭建居民慢病管理平台，
网+慢病管理” 生机构+医疗机构+社 将居民慢病档案分级分标分类管理，在医联体内部促进慢病患者风险评估、临床
模式 区卫生服务中心
［14］
诊疗结果和个性化健康管理方案等信息资源的共享，规范工作流程 。
2. 优化家医随访服务：通过慢病管理平台为建档居民智能化推送自身健康相关信
息，强化健康教育效果，提高健康管理的时效性、可及性，帮助家庭医生签约服务
深入社区开展长期随访工作。
北京市社区管理 社区卫生服务中心 1. 帮扶人才队伍建设：牵头医院开展社区全科医师慢病诊疗能力提升项目，加强
模式 基层全科医师人才队伍建设，提高常见病、慢病诊疗规范，不断提升医联体内社区
慢病诊疗能力。
2. 创新社区责任主任制：探索“牵头医院—社区责任主任”制度延伸上级医院品牌
效应，畅通医联体内慢病绿色转诊通道，增强社区就诊信心，实现慢病回社区、康
复回社区的分级诊疗模式。
3. 提高基层慢病诊疗能力：一方面帮扶社区老年病房建设、制定社区血透“核心医院
专家支持—绿色转诊通道—个体化透析方案制定—健康教育”工作流程 ；另一方面
［15］
以慢病防治为导向推行家庭医生签约服务，满足居民健康需求，综合提升基层慢病诊
疗管理能力，完善发展社区慢病管理工作，探索慢病防治+健康管理的社区模式。