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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                                                  南                                              第3期 总第110期
             · 218  ·                       Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2022年6月
                                            Journal
                                                                                                          续表
                                              4. 建设慢病管理平台：通过远程会诊系统搭建病例数据交流平台，对医联体成员
                                              医院进行业务对接；建设远程医学中心，邀请优势专科专家开展医联体远程培训
                                              教学，提升基层医疗服务能力，促进诊疗同质化。
              佛山市“三医联 大型综合医院专科医 1. 保障慢病诊疗同质性：通过专家下沉帮扶，保障社区慢病诊疗能力与上级医院
              动—医药保障” 师+基层医疗机构全科 同质化，开设绿色转诊通道，保障慢病患者上下转诊的及时性、连续性。
              模式            医师+基层家庭药师         2. 引入家庭药师：在家庭医生团队中加入家庭药师，社区慢病患者同时签约家庭
                                              医生、家庭药师服务，并将家庭药师服务关口前移，开发慢病合理用药区域处方审
                                              核系统，建立慢病患者用药档案，借助家医签约服务和信息化平台实现“用药咨询
                                              —指导—随访—疗效追踪—健康教育”一体化的医药服务保障 。
                                                                                              ［16］
                                              3. 搭建慢病全病程管理平台：以基层人口卫生信息协同管理平台为基础建设社区
                                              卫生服务机构诊疗系统，将家庭医生签约、双向转诊、医保结算、家庭药师指导用
                                              药等联合在一起，提高慢病患者诊疗信息的连贯性。

                                              4. 完善外部保障：统一医联体内慢病药品目录，保障签约家医服务的慢病患者在
                                              社区、上级医院就诊时享有的药品医保政策范围内报销比例高达95%，减轻社区居
                                              民的慢病经济负担。
                 在基于文献研究法对厦门、上海、廊坊、北京及                         慢病患者，容易诱导其向上级医院流动，造成医疗
             佛山五个城市的慢病管理现状梳理总结后发现，虽                            资源及医保基金的浪费，导致慢病管理的社会公平
             然不同地区根据自身经济状况、医疗卫生环境，制                            性差。
             定了具有地区特色的慢病管理模式，但这些慢病管                                 在制定医联体慢病医药保障政策时，各地对慢
             理模式的实施框架基本相似、实施路径相同，都是                            病的流行现状和所需药物范围有不同理解。基层
             以医联体建设框架为基础规划慢病管理，从人才建                            医疗机构的基本药物配备不足、配送不及时，药品
             设、资源共享、信息化建设、医保医药制度改革等方                           目录覆盖范围差别较大且报销比例不同，不能满足
             面落实慢病防治工作。虽然不同地区的慢病管理                             慢病患者社区就诊的医疗需求，也是导致慢病患者
             实施成效各不相同，但各模式的实践背景相似，实                            基层首诊意愿较低的重要原因。
             践中暴露的问题存在共性，本文总结分析的典型城                                （二）基层医疗机构慢病诊疗能力仍欠缺，社区
             市慢病管理现状与不足具有可推性。                                  管理工作受限
                 因此，本文以列举的五个典型城市慢病管理现                               一方面是基层医疗机构人员队伍不稳定性高
             状与不足为基础，结合国内慢病管理相关资讯与文                            造成上级医院的下沉培训难度增加、效果有限，总
             献报告，将案例城市在慢病管理实践中暴露的慢病                            体慢病防治素质提升较慢；社区的硬件设施不完
             诊疗能力不均衡、薪酬激励机制满意度低、社区慢                            善，部分慢病检查项目不能及时、有序地进行等问
             病药物目录局限、居民慢病认知欠缺等不足放大至                            题导致基层慢病诊疗能力不足，对社区居民的就诊
             全国范围，从保障政策局限、慢病资源倒三角、慢病                           吸引力低。
             人才匮乏、社区健康管理环境欠缺等方面论述当前                                 另一方面是当前社区卫生服务中心人员配置
             我国慢病管理实践的共性问题，并针对发现的问题                            不足，社区慢病管理专业人员匮乏导致医务人员处
             多层次、多角度提出改善建议，推动我国慢病防治                            于“一人多职”的工作状态，既要负责常规居民诊
             工作深度发展。                                           疗，还要负责居民建档、慢病患者上下转诊、用药治
                                                               疗随访等工作，高负荷的工作载量限制甚至降低了
                      二、慢病管理模式现存不足
                                                               社区慢病管理的速度与质量。
                 在对厦门、上海、廊坊、北京及佛山五个典型城                             （三）医务人员绩效考核机制不协调，参与积极
             市的慢病管理实践现状进行梳理后，由点及面，发                            性不高
             现当前我国慢病管理在取得慢病人才增多、慢病服                                 分级诊疗的完整性、连贯性不高，疾控、上级
             务同质化、慢病信息畅通等成果的同时，受制于政                            医院、社区等各方医疗机构间尚未形成有效的协
             策制度的不完善、运行机制的不协调，依然存在许                            调机制，医联体内优质医疗资源与慢病管理尚未
             多问题。                                              有效整合，上级医院与基层社区之间分工界限不
                 （一）医保、医药相关配套政策不完善，支持保                         明显，存在虹吸、利益竞争等问题。考核机制缺乏
             障力度不足                                             激励政策，未将慢病管理效果与绩效考核衔接，慢
                 当前我国医疗保险保障覆盖范围仍然不够全                           病管理流于形式，医疗机构尤其是公立医院参与
             面，病种范围狭窄、数量有限，对不在保障范围内的                           积极性不高。
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