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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
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新西兰 三级互联老年
慢病管理模式
全科医生、公共卫生医师、护士三部分组成，通过家
庭医生签约形式为社区老年人群提供慢病诊疗、双
向转诊、健康体检、健康评估、家庭病床等基本医疗
卫生服务。开展网格化团队医疗服务是老年人医
养护一体化慢病管理进社区、进家庭、满足老年人
健康需求的重要途径，尤其是家庭病房服务的设置
将社区服务与家庭联合起来，通过对老年人家庭成
员进行护理知识教育，提高老年人群医疗服务和健
康管理的连续性 ［13］ 。
二是在基本服务的基础上，根据老年人群健康
体检和健康评估结果，制定满足个体健康状况和实
际医疗需求的个性化慢病管理方案，实现社区医疗
团队精准服务，满足老年人群多层次、多元化的慢
病需求 ［14］ 。
三是提高社区诊疗能力，营造社区健康管理环
境。社区不仅借助分级诊疗制度获得上级医院帮
扶人才队伍建设，还在政府财政支持下购买康复治
疗设备，与上级医院协同建设老年病房、康复病房，
并且定期开展老年护理培训、慢病防治讲座来加强
老年人健康教育，提高健康管理意识。
虽然当前社区医养护整合型慢病服务已经实
施，但由于机制尚未成熟，仍存在许多现实问题。
如由于基层医疗机构存在工作量大、报酬低、社会
地位不高，以及社区绩效考核机制不合理的缺点，
社区医疗机构缺乏对优质医疗人才的吸引力，社区
全科医师长期处于缺乏状态。
（二）中西医结合慢病管理
在我国健康老龄化规划中，中医药“治未病”和
“未病先防，有病防变，病后调理”的理念与健康体
检、健康管理的目标不谋而合。因此，社区利用中
医药“养生保健、防患于未然”的特点，借助家庭医
南 第1期 总第114期
Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） 2023年2月
Journal
医疗机构 1. 共享老龄健康信息：通过构建覆盖全国的健康管理信息系统，
+ 将老年人与社区家庭医生团队、专科医院、综合级医院相连，实现
社区医院 各级医疗机构互联互通，老年人群健康信息全国医疗系统共享，
+ 畅通社区与上级医院的转诊通道，提高老年诊疗效率
家庭 2. 重构社区家医团队：在社区组建以家庭医生为主导，护理人员、
营养专家、康复专家、护工为成员的社区家庭医生团队，团队根据
老年人在信息系统中已有的体检信息以及当前患病状况，定期为
系统签约人群开展健康状况入户评估服务，为接受评估老人提供
所需诊疗服务及相关医疗物品，做好上下转诊服务，签约老年人
群的慢病管理费用也都由政府承担
3. 强化老年慢病护理功能：提出“以人为中心”的整体团队护理模
式，对护理人员进行护理、康复、医技等多系统联合培养，提高护
理团队的专业性、全面性，由护理人员与老年人群直接接触，不仅
负责执行家庭医生的医嘱，做好护理工作，还负责老年人健康信
息的监测反馈，是社区健康管理的主力军
生契约关系，将中医药融入社区慢病管理工作，突
出中医药优势，与西医协同为社区老年人群提供预
防保健、康复治疗等医疗卫生服务。
为了促进中西医融合，为老年人群提供全面、
综合、协调的慢病管理服务，一方面引入中医专科
医院，采取“午餐式”和“学分制”对社区医务人员开
展中医药培训，并由中医药专家编写诊疗指南，下
沉社区指导家庭医生团队落实中医药实践，提高社
区家庭医生开展中医药健康管理的能力。另一方
面设置中成药物处方集，汇编常见中成药的功能主
治、不良反应、禁忌、注意事项等药物信息，为社区
医务人员、药剂师提供用药参考 ［15］ 。在社区开展中
医知识宣传，在提供诊疗服务时宣传中医药优势，
引导老年人群选择中西医结合服务，提高社区老年
人群中西医结合意识，实现社区签约老年人群为中
心的综合、持续、中西医融合的家庭医生慢病管理。
当前中西医结合慢病服务仍处于初期探索阶
段，尚未形成成熟的服务体系，广泛存在社区中医
药人才匮乏、资源不足的缺点。同时，由于社区老
年人群对中医认知不充分、不全面，大多还停留在
中医药草、针灸推拿的层面，在实际推广中西医结
合诊疗时，部分老年人表现出不信任，实践效果不
理想。
（三）智慧健康养老慢病管理
随着“互联网+”时代的发展，为提高慢病管理
的精准性、时效性，破除地区和医疗机构的等级壁
垒，“互联网+健康管理+医养结合”模式应运而生。
利用互联网技术提高慢病服务效率与可及性，延展
老龄化慢病管理的覆盖范围，为促进康复病房向家
庭病床延伸提供技术支持 ［16］ ，改善老年人群的就医
体验。