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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                 第1期 总第114期
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              · 8  ·                         Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2023年2月
                                             Journal
               病管理高度重视，制定了符合本国医疗卫生资源现                            的社区综合护理体系 ，为社区老年人群提供预防
                                                                                    ［7］
               状和老年人健康需求的管理服务体系，以美国、英                            保健、慢病诊疗、护理支持等慢病管理服务。
               国、日本、新西兰等较早进入老龄化阶段的国家为                                该模式以社区护理为特征，通过构建“政府—
               代表，其相对全面、成熟的慢病管理模式可以为我                            医疗机构—社区医院”老年慢病服务体系，在社区
               国老龄化慢病管理研究提供有效参考，详见表1。                            居家养老的基础上完善综合护理制度，从诊疗护理
                  （一）美国：全美老年人慢病管理模式                              团队提升及社区护理设施优化两方面协同落实老
                   美国针对老年人群制定了全美老年人健康保                           年护理慢病管理工作。对我国老年慢病管理的启
               健计划，通过卫生和人类服务部下设州、地区老年                            示是，在建设老年慢病管理体系时要加大老年护理
               事务局，再将地区老年事务局与部落组织健康服务                            工作实施力度，完善护理人员技能、服务，充分发挥
               提供商相连，以政府组织为主导上下联动，构建地                            护理工作在日常保健、临床、康复等老年生命周期
               区全覆盖的老年慢病管理服务网。该计划主要从                             的保质作用，提高老年人群生命质量。
               老年人群营养服务和家庭护理照料人员培养两方                                 （四）新西兰：三级互联老年慢病管理模式
               面实施，并由政府部门提供相应财政支持。在服务                                新西兰基于老年人比例快速上升的现实需求，
               部健康保健计划制定发布后，由各级事务局监督管                            由政府统一制定老年慢病管理服务策略，策略以贴
               理地区健康服务提供商按计划为所属地区老年人                             近家庭、以人为本、精准服务、智能系统、团队服务
               群提供服务。                                            为服务理念，搭建“医院—社区—家庭”三级慢病管
                   该模式以人群、地区全覆盖，诊疗、康复、营养                         理体系，从信息系统、慢病护理、社区家庭医生团队
                                                                                       ［8］
               及护理全方位管理为特征，通过构建“州—地区—                            等多方面完善服务体系 ，做到以老年人健康为中
               社区”老年服务网形成全美老年人医养护慢病服务                            心，提高老年人群的生活质量。
               体系，落实高质量老年慢病管理服务。对我国老年                                该模式以三级智能化联动、服务延伸进家庭为
               慢病管理的启示是，应当在模式建设中明确政府的                            特征，为我国老年人群慢病管理发展提供参考，发
               主导地位，充分发挥政府的统筹地位和经费保障功                            挥家庭老年保健功能的同时灵活运用分级诊疗“基
               能，并且要做好老年人营养服务及社会性支持服                             层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作体
               务，探索从医疗、养老、康复、护理（医养康护）方面                          系，实现保健—诊疗—护理—康复一条龙服务。
               综合提高老年人群生命质量。                                         综上，国外老龄慢病管理大都以社区为实施场
                  （二）英国：整合型老年慢病管理模式                              景，依托政府主导统筹医疗资源共享，以老年人群
                   英国为响应世卫组织的健康老龄化号召，在中                          护理服务、医疗人才培养、信息化建设、老年人群生
               央放权、地方增权的理念下，基于国民健康服务体                            活环境适老性优化等为管理重点，推行社区养老为
               系（NHS）积极整合医疗卫生资源和社会照料资源，                          基础的医养康护一体化管理体系，保障老龄慢病管
               将国民健康服务重心由上级医院转向社区，与地方                            理服务质量，维护老年人群的日常生活能力，提高
               政府、社会照料部门协同工作，整合人力、物力、财                           老年人群生命质量。
               力以及信息资源，为老年人群提供以人为本、预防
                                                                        二、国内老龄慢病管理实践现状
               为主的整合型慢病管理服务。
                   该模式以医疗机构与社区资源整合为特征，利                              我国自 2000 年进入人口老龄化社会后，就不断
               用 NHS 的资源调动能力搭建“地方政府—医院—社                         发展以社区平台为基础的老龄慢病管理，探索以老
               区—社会照料部门”资源共享链，实现老年医疗资                            年人群慢病服务需求为导向的高质量服务供给，力
               源共享、医养护协作，四方协同提供治疗、康复、预                           求提高社区慢病管理的老龄化适用性、科学性、全
               防、社区照护等多项整合的老年综合照护服务。对                            面性。在 20 多年的规划实践中，我国老龄慢病管理
               我国老年慢病管理的启示是，应当在模式建设中充                            以家庭医生为导向，从医养护一体化、中西医结合、
               分考虑医疗资源整合，通过医务人员或政府部门将                            智慧健康养老三个方面推进落实。
               各级医疗机构资源串联，实现管理效率最大化，同                                （一）医养护一体化慢病管理
               时还应重视社区支持，加速社区硬件设施适老化改                                医养护一体化慢病管理服务就是在老年人群
               造，提升社区家庭医生团队老年医学人才占比，实                            与社区签约的前提下，以社区卫生服务机构为平
               现社区医养护功能最大化。                                      台，由社区卫生服务团队为签约老人提供全方位、
                  （三）日本：社区综合老年护理慢病管理模式                           多层次、个性化的慢病管理服务，建立居家—社区
                   日本以社区为工作单位，整合基本卫生和公共                          —机构老年人慢病管理模式。
               卫生资源，联合各级医疗机构，以维护老年人群身                                一是通过社区家庭医生团队开展网格化慢病
               心健康为目标，重组保健系统，建立以家庭为基础                            服务，实现全程慢病管理。每个社区医疗团队都由
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