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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
第1期 总第114期 南
2023年2月 Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） · 9 ·
Journal
表 1 国外老龄健康管理主要措施

地区 模式 主体 主要措施
美国 全美老年人 卫生和人类服务部
1. 提供老龄营养服务：健康服务提供商定期为所负责老年人群进
慢病管理模式 +
行体检以及营养监测评估，再根据检查结果为老年人匹配相应营
老年事务局
养服务，并由营养服务提供商提供居家或食堂营养用餐服务
+
健康服务提供商 2. 培养家庭护理照料人员：在老年事务局指导下，地区健康服务
提供商加大对老年人群照料人员的教育培养，对家庭医生与老年
人群家庭成员进行老年健康知识、护理技能培训，提高照料人员
的健康素养
3. 建设老龄健康教育环境：成立健康教育组织机构，与地区服务
提供商协同开展老年健康教育工作，加强健康管理研究人才的培
养，提高老年人群的自我管理、合理就医意识

4. 探索老年人全面照护：主要选择 80 岁以上且患有 8 种以上慢性
［9］
病的老年人为服务对象 ，以社区为单位为该人群提供常规诊
疗、日常生活功能康复、心理健康维护、生活环境适老化改造以及
家庭护理培训等全方位、个性化的医养照护服务 ［10］ ，费用由医疗
保险和医疗补助承担

英国 整合型老年 政府 1. 整合资金：实行国民健康服务体系与社会照料部门经费合并预
慢病管理模式 + 算，其中政府拨款占较大比例，将两者资金统筹，扩大资金调动阈
社区医院 值，提高利用效率
+
2. 建设社区医疗服务团队：社区慢病服务团队扩大人员多样性，
社会照料部门
在社区已有医生、护士、心理医师、康复治疗师的基础上加设保健
协调员，保健协调员主要负责老年人群家庭与医疗服务团队诊疗
信息的衔接，并参与慢病管理计划的执行监督 ［11］

3. 共享老龄慢病信息：在全国范围内推广统一评估机制，将各级
医疗机构老年评估数据相连，实现老年人群健康信息共享，提高
信息的时效性、空间性

4. 发挥社区照料功能：考虑老年人群的空间局限性，政府高度重
视社区养老服务，在已有养老服务的基础上配备健康访视员，负
责定期为老年人群开展家庭体检，提供家庭护理及营养计划建
议。同时优化社区环境适老化改造，为老年人群配备活动中心、
日间照料中心、饮食指导中心等健康照护部门 ［12］

日本 社区综合老年 政府 1. 分级管理老年人群：政府联合医疗机构、社区对中老年人群进
护理慢病管理模式 + 行慢病筛检，按照检查结果显示的慢病患病情况将社区中老年人
医疗机构 群分级，为不同层级人群提供个性化健康指导方案
+
2. 完善社区护理体系：以社区医院为主导，实施“介护保险制
社区医院
度”，为老年人群提供家庭护理指导、康复训练等居家护理服务
以及老年健康护理设施维护，通过为该人群提供满足其日常护
理保健需求的综合性专业服务，提高老年人群自理能力和社会
参与程度
3. 培养老龄健康人才：与医学院合作设立健康管理相关专业，对
社区医务人员进行老年健康管理知识技能培训，建设业务专业
化、形式多样化的人才队伍