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南
               第2期 总第115期                           南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                 2023年4月                      Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 145  ·
                                              Journal
               人次，即参保人员县域内基层医疗机构住院人次；                            tic16.0 进行数据统计分析，P<0.05 为差异有统计学
               ④基层住院人次占比，即参保人员县域内基层医疗                            意义。
               机构住院人次/参保人员县域内住院人次。
                                                                                   二、结     果
                  （二）研究方法
                   1. 描述性分析                                          （一）M县医共体实行医保打包支付总体概况
                   将各项定量指标的月度数据汇总为年度数据                               M 县总面积 1 503.83 平方千米，位于福建省东
               进行描述性分析，初步了解其基本变化情况。由于                            部，下辖 11 个镇和 5 个乡。2021 年常住人口 25.9 万
               2021 年数据收集截至 9 月，县域内就诊人次及住院                       人，地区生产总值 389.78 亿元。M 县于 2017 年 9 月
               人次、基层就诊人次及住院人次 2021 年的年度数据                        组建紧密型县域医共体，挂牌成立 M 县总医院，
               不完整，不具有可比性，这四项指标 2021 年数据不                        2019 年开始实施医保支付方式改革。截至 2021 年
               纳入描述性分析。                                          末，医共体模式下共有公益性医疗卫生机构 258 家，
                   2. 间断时间序列分析（interrupted time series anal⁃     其中县级医院 4 家、社区卫生服务中心 1 家、乡镇卫
               ysis，ITSA）                                        生院15家、村级卫生所238个。
                   间断时间序列分析是一种准实验研究设计，通                              M 县紧密型县域医共体于 2019 年开始实施医
               过收集干预实施前后多个时间点上测量的结果指                             保支付方式改革，按照“统一预算、总额预付、超支
               标相关数据，比较结果指标在干预实施前后的水平                            不补、结余留用”的原则，将县域内所有参保人员上
               变化和趋势变化，从而评估干预是否对结果指标产                            年度就医产生的医保基金支出的 50%加上本年度
               生影响 。在进行间断时间序列分析之前，首先采                            医保基金收入的 50%作为总额，打包给医共体使
                     ［5］
               用Cumby⁃Huizinga 检验分析时间序列是否存在自相                    用，按月预付，年终统一决算，基金超支由医共体
               关，ADF 检验分析时间序列是否平稳。若时间序列                          承担，结余由医共体留用，留用的医保基金可纳入
               不存在自相关且平稳，采用 OLS 构建模型；其他情                         医院的医疗服务性收入，由总医院分配。打包支
               况则采用 GLSE 构建模型，用 Prais⁃Winsten 估计实                付总额由职工医保基金与城乡居民医保基金按照
               现。具体的ITSA模型及变量说明如下：                               所占比例进行提取，但不超过本年度县域内医保
                                                                 统筹基金总收入。打包基金的支出范围包括县域
                   Yt=β0+β1×time+β2×intervention+β3×posttime+εt
                   Yt为因变量，通常可以是数或率；time 是时间计                     内所有参保人员在县域内外就医产生的医保基金
               数变量，time=0，1，2，……，n-1，其中 n 为观察点的                  支出。医保经办部门对医共体执行医保服务协议
               个数；intervention 为干预指示变量，干预前观察点取                   及为参保人员提供医保医疗服务等情况进行年度
               值为 0，干预后观察点取值为 1；posttime 为干预后时                   考核，从医共体当年度打包支付总额中提取 10%
               间计数变量，干预前的观察点 posttime 取值为 0，干                    作为年度考核款，年度考核款发放与考核评价结
               预后第一个观察点 posttime 取值为 0，第二个观察点                    果挂钩。
               posttime 取值为 1，依此类推；β0是一个常数项，是干                       （二）患者就诊流向变化
               预前 Y 的初始水平；β1为干预前的斜率，表示干预前                            1. 县域间就诊流向变化基本情况
               的变化趋势；β2为干预后的水平改变量；β3为干预后                             从门诊上看，2018—2020 年县域内就诊人次呈
               的斜率改变量；εt为 t 时刻的残差，表示没有被回归                        逐年上升趋势，从 280 400 人次上升至 391 402 人
               模型解释的变异。                                          次；2018 年—2021 年 9 月县域就诊率总体呈上升趋
                   本 研 究 以 2019 年 1 月 作 为 政 策 干 预 节 点 ，          势 ，从 71.224% 上 升 至 71.473% 。 在 住 院 方 面 ，
               2018 年 1—12 月为改革前阶段，2019 年 1 月—2021               2018—2020 年县域内住院人次数总体呈波动下降
               年 9 月为改革后阶段，为消除春节影响去掉各年度                          趋势，从23 141人次下降至20 895人次；2018—2021
               的 2 月数据，前后共计 41 个观测点，将各项指标作                       年 9 月县域内住院人次占比逐年下降，从 60.634%
               为 因 变 量 纳 入 模 型 进 行 回 归 分 析 。 采 用 Statis⁃         下降至53.246%（表1）。
                                              表 1  县域间就诊流向变化基本变化情况

                       评价指标                 2018 年            2019 年             2020 年         2021 年（1-9 月）
               门诊
                 县域内就诊人次（人次）                280 400           334 187            391 402           348 243
                 县域就诊率（%）                   71.224             68.631            71.425             71.473
               住院
                 县域内住院人次（人次）                023 141           025 296            020 895           016 314
                 县域内住院人次占比（%）               60.634             58.641            55.562             53.246
   50   51   52   53   54   55   56   57   58   59   60