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南
               第2期 总第115期                           南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                 2023年4月                      Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 147  ·
                                              Journal
               控制县域外医疗机构的诊疗行为，也无法控制患者                            务，以实现分级诊疗的目标；另一方面，主动将医
               在县域外就诊时产生的医疗费用，给医共体基金                             疗卫生服务关口前移，重视健康管理和家庭医生
               节约造成困难，不利于医共体实现基金结余，甚至                            签约服务，变治病为防病，从根源上减少医疗成本
               会带来超支风险。在经济利益的激励约束下，为                             支出。
               了占有更多的基金份额，也为了加强对基金使用                                 分级诊疗不是一味地强调基层分流，而是应考
               的控制，医共体会主动采取措施，通过提升自身服                            量患者病情与医疗机构定位、能力，往合适的医疗
               务能力和服务质量、加强居民健康管理、推进家庭                            机构分流。一般来说医共体应将门诊、康复和护理
               医生签约等方式努力留住患者，引导患者回流，使                            等服务分流至基层医疗机构，危急重症的住院诊疗
               县域内参保患者尽可能被本医共体收治                    ［6］ 。本研      等服务则主要由县级医疗机构承担。但 M 县整体
               究结果显示，M 县医共体实施医保打包支付后，门                           医疗服务能力不足，基层医疗机构基础尤为薄弱，
               诊和住院患者的县域间就诊流向都发生了积极的                             基层门诊和住院服务供给都尚未实现目标，远低于
               变化，这与当前的研究结果一致               ［7-8］ 。门诊的县域         福建省平均水平，因此就现状而言，M县医共体内的
               内就诊人次和县域就诊率的增长趋势表明，实行                             门诊和住院患者都还侧重于向基层分流，但随着分
               医保打包支付后医共体有效地将门诊患者留在县                             级诊疗建设的推进，要将重心逐步转为患者在医共
               域内就诊，并实现了门诊患者回流。改革后县域                             体内各层级间的有序分流。
               内住院人次占比显著上升，且下跌趋势得到了缓                                 从本研究结果来看，M 县医共体医保打包支付
               解，表明改革对减少县域内住院患者外流有一定                             实施后县域内就诊流向并没有实现预期中的正向
               积极影响。                                             变化，于亚敏      ［11］ 的研究也发现医共体实施医保打包
                   此外，本研究中 M 县医共体改革后门诊县域就                        支付后县域内就诊秩序并未得到改善。改革后 M
               诊率的增量小于县域内住院人次占比，但门诊县域                            县医共体没有实现门诊患者在县域内就诊流向的
               就诊率最终转为上升趋势而县域内住院人次占比                             优化，这与相关研究结果一致              ［12-13］ 。结合门诊患者
               仍呈下跌趋势，这是由于改革前县域内住院人次占                            在县域间流向的变化来看，提示基层就诊率下降是
               比下跌趋势较门诊更为严峻。究其原因，可能是                             由于医保打包支付实施后门诊的县域内就诊人次
               患者流向不仅取决于供方引导，还与患者的自我                             增量集中在县级医院，基层服务量没有同步增加。
               判断及就医选择有关           ［9］ 。患者自评病情严重程度               从住院服务看，改革后基层住院人次和基层住院人
               和对医疗资源的需求量会影响其就医选择，当患者                            次占比下跌趋势放缓，但整体上基层住院服务量仍
               认为病情较为严重时，出于对医疗资源和医疗服务                            然在减少，2021年住院患者的基层住院人次占比仅为
               能力的考量，更倾向于在上级医院就诊。普遍而                             1.715%。M 县医共体患者分流的效果与预期不符，
               言，住院患者的病情通常重于门诊患者，对医疗资                            一方面可能是由于该县域此前医疗资源建设投入
               源的需求也更大，因此住院患者较门诊患者更容易                            集中在县医院，基层医疗机构底子薄弱。改革实施
               被县域外的上级医院吸引             ［10］ 。这也提示 M 县医共          后，医共体采取行动引导患者分流到基层，但基层
               体住院服务能力仍然不足，要重点提升疑难危急重                            医疗机构本身的服务能力还无法满足患者的医疗
               症疾病的诊疗能力，满足住院患者就诊需求，以实                            服务需求，不能激发患者的下沉意愿。另一方面可
               现住院患者真正向县域内的回流。                                   能是 M 县医共体当前的利益分配机制导致县级医
                  （二）县域医共体实行医保打包支付对患者向                           院下转患者动力缺乏          ［14-15］ 。该医共体根据各单位服
               基层分流的助力不足                                         务量分配基金结余，同时对医务人员推行绩效分配
                   分级诊疗旨在建立“基层首诊，双向转诊，急慢                        “工分制”管理，这都与服务量有一定关联。此外，
               分治，上下联动”的医疗卫生服务体系，形成“健康                           医共体内转诊机制的不完善，也制约了分流患者的
               进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的                           路径  ［16］ 。
               就诊格局。患者在县域医共体内的无序就医会造                                 比较本研究中门诊和住院患者基层分流结果
               成基层医疗资源闲置和县级医疗资源大材小用，本                            发现，M县医共体住院基层分流效果优于门诊，基层
               质上都是对医共体内医疗资源的浪费，增加了医                             住院人次占比下跌趋势有所缓解。一方面可能是
               共体非必需的医疗成本支出。“超支不补、结余留                            由于门诊患者的流动性强，门诊就诊时间短，医共
               用”这一机制期望县域医共体在节约医疗成本支                             体难以对门诊患者进行持续的引导和追踪患者就
               出这一目标的驱动下，为实现资源效用最大化而                             诊选择，而住院服务周期较长，便于医生与患者接
               主动优化就医秩序。一方面根据患者疾病的轻重                             触展开引导和准备转诊；另一方面住院患者的医疗
               缓急将其分流至医共体内层级合适的医疗机构就                             费用通常高于门诊患者，下转后支出减少得也更
               诊，以相对较低的治疗成本为患者提供适宜的服                             多，受到的经济利益驱动大于门诊患者。
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