Page 75 - 南京医科大学社科版
P. 75

南
               第3期 总第134期                           南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                             ·
                 2026年6月                      Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 289
                                              Journal
               民事案件的通知》（法发〔2003〕20 号）以司法解释的                      定程序上等，自然也造成了参与其中的法院、仲裁
               形 式 明 确 了 司 法 鉴 定 机 构 的“医 疗 过 错 司 法 鉴             机构、调解组织等相关治理方处于“茫然失措”的境
               定”。自此，“司法—卫生”部门均自上而下地建立                           地。医疗损害责任纠纷的矛盾进一步延伸至医疗
               了相互独立的医疗损害鉴定制度体系，这也是双轨                            损害鉴定本身，演化为实践中“谁的鉴定更具‘专业
               制模式确立的法理依据。直观来看，业界对于不同                            性’和/或‘公正性’” 。
                                                                                  ［13］
               鉴定模式所持观点，实则体现了医疗纠纷治理所内                                由此可见，“司法—卫生”两系统在未能充分
               含的“医学—法学”双重属性以及由此衍生的不同                            平衡系统间自洽关系以及程序统一性的背景下，
               法理倾向。质言之，司法治理与行业治理均是医疗                            双重自上而下地对医疗鉴定制度体系进行设立与塑
               损害鉴定制度建设过程中需要考量的关键维度。                             造，并在实践中形成了两种不相统属、不相统一的医
               然而，政策自上而下的双重顶层设计所形塑的两套                            疗损害鉴定双轨并行模式。在这一框架下，地方
               主导逻辑体系：一套是以临床医学“同行评价”为核                           政府不论是选择双轨制鉴定模式，还是一元化鉴
               心的鉴定模式，另一套则是以法医学理念所构造                             定 路径，两者均呈现出“制度非均衡”（institutional
               的鉴定形式，两者在具体鉴定程序及机制上存在                             disequilibrium）的状态。首先，在实行双轨制鉴定模
               较大的结构性差异。由此，“条条管辖”下的两套                            式的地方治理中，主要表现为“制度竞争”（institu⁃
               鉴定逻辑赋予了地方治理更多的选择，形成了诸                             tional competition）的格局，较多的是“司法—卫生”
               如北京市一元化司法鉴定模式               ［6］ 、上海市一元化医          两系统间不同规则体系之间的博弈过程，其竞争博
                                                    ［8］
               学会鉴定模式 、浙江省“双轨制鉴定模式 等为代                           弈也是多方面、多形态的，包括医疗鉴定的机构之
                           ［7］
               表的三种地方治理样态。与此同时，双轨制模式确                            争、机制之争、规则之争和标准之争等诸多内容。
               立的初期，领域争论的核心焦点是“谁更具备医疗                            从理论上来看，制度竞争的实质内涵并不是消极
                                     ［9-10］
               损害鉴定主体的合理性”              。                        的，在拥有共同治理基础与目标的前提下，多个制
                   随着制度实践的循序渐进，当医疗损害鉴定程                          度供给主体通过阶段性的治理成效来检验多套制
               序被锚定为医疗损害责任纠纷妥善处置的一种决                             度体系间的差异化优势，或是借助制度竞争展开领
               定性路径依赖时，双轨制模式的争论已不再囿于业                            域治理的制度探索或创新等，进而能够在累积经验
               界龃龉，而是广泛延伸至实践中的医疗纠纷源头以                            上形成推动领域有效治理的制度优势，甚至达到理
               及相关治理主体。具体来说，从地方渐进累积的实                            想上均衡性竞争的“帕累托最优”状态，整体上是一
               践经验表明，在推行双轨制鉴定模式的省份，同一                            种积极的、良性的竞争关系。但在医疗损害鉴定领
               医疗损害责任纠纷案件在“司法—卫生”两种鉴定                            域，其双轨制鉴定模式在地方的多年治理实践中，
               模式下，其鉴定意见往往呈现出一定的差异，甚至                            并未形成有效的良性竞争或制度间良性互动的局
               截然相反的现象；而在实行一元化鉴定模式的省                             面，反而呈现出趋于相互抵触、消解的“竞争失灵”
               份，同一医疗损害责任纠纷案件在同一鉴定机构                            “竞争失效”的境况。其次，在推行一元化鉴定路径
               下，不同鉴定专家组或同一鉴定专家组在不同鉴定                            的地方治理中，主要表现出“制度垄断竞争”（monop⁃
               阶段的鉴定意见也会出现一定差别                 ［11］ ，且这一现象       olistic competition）的现象。地方政府在制度供给上
               也涵盖在双轨制鉴定模式之中。这种鉴定意见的                             只赋予某单一医疗损害鉴定路径的“合法性”——
               不一致现象，不仅给医疗纠纷的妥善治理带来了巨                            属于“倡导性”规定、而非“强行法”，导向性限制其
               大挑战，更为医疗鉴定主体或模式之争埋下了不可                            他治理路径的制度表达。美国学者蒂伯特的“用脚
               调和的隐患。因此，针对这一差异现象展开循因析                            投票”模型表明，当纠纷双方或其中一方对某种医
               理发现，前者更易归咎于双轨制鉴定模式的体制问                            疗损害鉴定救济制度心存顾忌与偏见，或该医疗损
               题，尤其是两套医疗损害鉴定逻辑机制的不统一显                            害鉴定路径不能为其带来——相较其他救济路径
               得格外突出；而后者则与鉴定专家成员构成、认知                            ——更多的“利己”正义时，自然状态下的当事人
               经验、逻辑推理、再理解等因素呈正关联性，当然这也                          则会选择放弃该制度。这种制度的“供给约束”和
               需要后续在“鉴定专家组”的人员设置、议事程序、内                         “刚性需求”之间存在明显不对等、不匹配的关系，
               容机制等方面的进一步统一与规范。而随着实践的                            其显然也与医疗纠纷妥善处理的核心要义相悖                      ［14］ 。
               深入，在医疗损害责任纠纷的治理中，案件的再次鉴                           与此同时，在一元化鉴定模式中，往往还可出现超
               定、重新鉴定现象持续增多且日益普遍                 ［12］ ，导致双轨      越地方性规制的程序安排。比如，江苏的一元化医
               制鉴定模式下同一案件的医疗损害鉴定意见不一                             学会鉴定模式，当医患双方协商一致时亦可委托司
               致状况日趋严峻。这让原本就难以调和的医患纠                             法鉴定机构开展相关医疗损害鉴定，即存在地方规
               纷双方更加对立，乃至出现纠纷扩大、纠纷转嫁的                            制以外的“隐性制度安排” ，表现为受地方制度供
                                                                                        ［15］
               局面——将医患间的医疗矛盾转嫁到医疗损害鉴                             给约束的司法鉴定制度或启用异地鉴定等。这种
   70   71   72   73   74   75   76   77   78   79   80