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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版） 第3期 总第134期
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Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） 2026年6月
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的重要原因所在。 是通过制度同构的方式进行强制性“行合一”——
在整体鉴定数据中，除了“绝大部分”医疗损害 即接近统一鉴定程序机制，而“司法—卫生”系统的
责任纠纷案件的处置涵摄于不超过“一次鉴定”程 鉴定理念仍存续着体系差异——即存在“知不同”，
序效能范围外，还有“少量”疑难繁复的案件存在。 整体改革呈现出“行先知后”“知轻行重”的知行关
此类“少量”的医疗损害责任纠纷案件具有多次鉴 系。这是“双轨一体化”模式在地方治理改革推进
定且鉴定意见相异的典型特征，故而也是集中造成 中步履维艰的一个重要原因。
“司法—卫生”双轨制鉴定模式引申大量“对立”“拆 此外，从改革动力学视角，现阶段能够参与医
台”等不统一现象的主要根源。更为重要的是，在 疗损害鉴定统一性改革的省市，除具备主动适应的
处理此类纠纷案件时，会进一步衍生出鉴定张力的 内在动力外，通常还面临着较大的外在规模鉴定压
问题，且需要相关治理主体及时介入并作出回应， 力——包含鉴定数量与鉴定质量两个层级。特别
从而增加了治理成本。这类“少量”纠纷案件也会 是双轨制运行阶段所产生的负积累效应，使得地方
产生负面累积效应，甚至会对“绝大部分”纠纷案件 治理中积聚了诸多超出“一次鉴定”程序效能范畴
中的一部分妥善处置造成影响，进而能影响全局治 的“鉴定增量”。这种“鉴定增量”所带来的延伸治
理的质量与效率。因此，领域“增量改革”中的“边 理负荷，不仅加重了地方妥善治理的负担，还为领
际调整”，实则为针对此类“少量”医疗损害责任纠 域治理带来了诸多的不确定性和潜在风险性，已成
纷的治理变革。该制度变革是以核心问题为导向， 为严重制约医疗损害责任纠纷治理效能的关键因
其思路为在不影响整体“绝大部分”纠纷案件化解 素。在此，如旧鉴定秩序稳定的前提下，地方规模
的前提下，针对双轨制运行中此类“少量”纠纷事件 鉴定数量压力完全可以通过调配或增加资源配置
所呈现的实践矛盾等，通过“统一鉴定”的方式予以 的方式予以化解，但规模鉴定质量压力显然与“鉴
变革调整，进而形成以改革关键变量撬动整体的治 定增量”呈正相关性。然而，随着“鉴定增量”的持
理增量。 续堆叠，其亦会对既有鉴定秩序构成挑战，进而成
综上分析，无论是国外的层叠变迁理论还是国 为推动地方变革重要的外部动力条件。
内的增量改革理论，均能很好地阐释现阶段医疗损 与此同时，反观尚未启动制度变革的地区，这
害鉴定“双轨一体化”模式转向的道义所在。当然， 些省域内的医疗损害责任纠纷案件基本上可由旧
也不止于阐释，更在于丰富理解，同时亦可见“双轨 鉴定秩序有效处理，呈现出旧制度暂且够用的状
一体化”的制度演进有着广泛的理论深刻性和全面 况，且区域内的“鉴定增量”治理负担亦处于其可控
的融通性。 范围内。这也进一步强化了地方治理中惯性发展
（二）变革管理 的路径依赖效应，导致地方变革缺乏明显的驱动
揆诸现实，研究采用两分法将医疗损害鉴定 力。面对这一局面，国内外针对制度变革中“路径
“双轨一体化”模式的制度演进简化为“顶层设计— 依赖”问题的经验性解决策略，更多地强调从治理
实践探索”两个半程步骤进行审视，可见其“前半 主体的内部因素入手，其核心在于激发地方政府开
程”的顶层设计在“司法—卫生”两部门于 2018 年联 展主动“适应性治理”（adaptive governance）的主观
合颁布的《医疗损害鉴定管理办法（征求意见稿）》 能动性 ［28］ 。这不仅要求地方政府高度重视对既有
出台后，预示着自上而下的制度设计基本完成。但 “制度—实践”问题的回应，更侧重对该领域未来治
这并不意味着改革的完全推进，或更需要自下而上 理进行前瞻性规划，并借助制度学习、政策扩散以
的地方政府结合区域情境落实“后半程”的实践探 及反馈修正等机制，实现因地制宜的治理变革，进
索，尤其是需要地方政府在遵循“鉴定统一性”的原 而提高地方政府应对复杂治理问题的及时性与响
则下建立符合地方治理特色的具体制度安排。正 应能力。
如江苏模式保留系统间的“权力话语”等，从而为领
四、结 语
域路径选择或创新提供更多的地方经验模式。
纵观全国，现阶段“双轨一体化”改革正处于一 任何改革并非追求最终态，而是通过不断调适
个新旧制度衔接的过渡时期，诸如北京、上海、广 的过程形成最适态。因此，医疗损害鉴定从双轨制
东、河南等地已陆续跟进变革，同时也存在尚未启 运行到双轨一体化模式的转变是领域制度建设主
动的地区，总体呈现“冷热不均”的现象。较为直观 线中与时代治理情境相契合的一种适稳态形式。
的是，“司法—卫生”基于各自系统或学科的“知行 显然，后者比前者制度模式更具有统一的治理基
观”所形塑的两套医疗损害鉴定逻辑体系并不具备 础，但未必是最优解。单从国内双轨制改革所采用
从理念到实践的“共融”条件基础。即便是现阶段 的“并轨统一”或“同质化的一元结构”思路来看，医
由双轨制运行到双轨一体化的变革转向，其也仅仅 疗损害鉴定的一元化模式存在多种形态。如实践