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第3期 总第134期                           南                                                         ·
                                                    南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                 2026年6月                      Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 291
                                              Journal
                   由此可见，医疗损害鉴定的双轨制运行模式并                          已彰显出“多元”“统一”鉴定体系的制度优势及其
               非不可调和，通过把握医疗损害鉴定的双重性及其                            治理效能，超越了既往的双轨制运行模式。
               本源的统一性，并以此展开双轨一体化的均衡制度                                （一）理论阐释
               建设，能够实现制度化实践趋同的治理成效。这里                                医疗损害鉴定制度变迁的原因是复杂而又多
               的双轨一体化模式，是在双轨制运行和实践智慧基                            向度的。但从制度建设角度，其制度秩序是从非均
               础上的系统整合与协同增效，侧重强调“双轨”主体                           衡到再均衡的过程，且相关主体对“双轨制运行”制
               多样性与医疗损害鉴定“一体化”的有机结合。具                            度安排和制度结构存在一种不满意而意欲改变的
               体来说，首先，双轨并非简单并列，应是包含医疗损                           状态。从理论上来看，双轨制运行到双轨一体化这
               害鉴定本源中涉及的“司法—卫生”两个不同属性                            个制度建构转向，更契合詹姆斯·马洪尼和凯琴琳·
               以及相应的治理主体单元，它们在具体鉴定过程中                            西伦渐进性制度变迁理论（institution change theory）
               的逻辑、理念、机制等方面存在多样性和差异性，但                           中的层叠（layering）变迁模式        ［21］ ，即新制度并不完全
               二者不可偏废，需要共存同向赋能。“双轨共存”的                           取代旧制度，而是对其进行补充和修正。具言之，
               另一个重要因素是制度建构过程中需要充分考虑                             改革在原先双轨制运行基础上通过整合“司法—卫
               实践过程中制度建设的“需求—供给”关系，制度供                           生”在医疗损害鉴定领域的政策要素，重塑并统一
               求关系的相互作用也是制度系统趋向均衡状态的                             了制度场域内的鉴定格局，使双轨一体化。这种层
               重要保障。实践经验表明，医患纠纷双方基于不同                            叠制度变迁的核心是制度演进，而非完全意义上的
               立场、视角、维度以及权衡利弊因素等有着多样性                            制度变革。它最大优势在于稳健性，即在保持“司
               的鉴定选择需求，强制性一元化鉴定模式压制着纠                            法—卫生”医疗损害鉴定组织、结构及其框架稳定
               纷双方的“自我决定”，使其只能被动配合，制度供                           的前提下，可以通过局部试验、边际调整、新旧制度
               求的不匹配在很大程度上也制约着纠纷的妥善处                             平稳衔接的小步伐调整方式来逐步推进制度的统
               置。因此，在制度建设的均衡性维度，应实现自上                            一演化。这在一定程度上能够有效凝聚变迁共识
               而下的制度供给和自下而上的制度需求的紧密耦                             和降低改革阻力，从而相对柔性地实现制度优化或
               合。其次，医疗损害鉴定的一体化“共融”是统一的                           转型。并且，渐进性制度变迁尤其适用于那些多元
               关键，围绕并洞察医疗损害鉴定的本质，将两套鉴                            化、不确定、高复杂的社会治理领域的系统变革，其
               定逻辑通过强制性制度同构的方式相互关联、相互                            往往也被视为制度变迁成功演化或转型的可行性
               作用。尤其是医学专家与法医学专家在鉴定程序                             策略，故而这也是医疗损害鉴定领域采用渐进式累
               中的相互嵌入，并通过两者在实践案例中的反复                             积改革的重要因素。
              “共事”互动来消融彼此间逻辑理念的偏见或分歧，                                与此同时，双轨制运行作为具有中国特色的治
               期冀能够形成一致的鉴定逻辑及其价值认同，从而                            理模式   ［22］ ，通过透视其在中国式改革历程中的理论
               实现双向嵌入的协同治理效果。更为重要的是，这                            与经验，将有助于业界深刻理解双轨一体化的制度
               套“双轨一体化”模式改革的核心价值在于其承认                            变迁内涵。纵观国内双轨制改革，普遍采取的思路
               医疗损害鉴定的双重性与复杂性，不能单纯依赖某                            是并轨统一或向同质的一元结构转换，且在社会治
               一属性或治理单元，而是应追求整体性“共融共通”                           理现代化的过程中还不乏向共治理念升级，如多元
               的制度变迁方案。因此双轨一体化模式在一定程                             一体、三轨治理等        ［23-24］ 。而医疗损害鉴定制度变迁
                                                  ［20］
               度上贴合了制度均衡建设的“双适态” ：其一是                            显然更偏向同质的一元结构转换，这一过程更贴合
              “司法—卫生”在统一的医疗损害鉴定体系上处于                             国内渐进式“增量改革”理论            ［25］ ，即改革在保留原有
               相互适调态，其二是满足了相关利益群体意愿的适                            制度框架、组织结构及其实施机制的基础上展开的
               意态，从而形成了制度建设中应然价值要求与实然                           “边际调整”。具体而言，在实务中，除医患之间的
               经验秩序的统一。                                          私权自治外，医疗损害责任纠纷进入公权治理领域
                                                                 后，其处置实质必然是围绕医疗专业性问题所展
                   三、双轨制转向：理论阐释与变革管理
                                                                 开，可见医疗损害鉴定程序是领域治理自然而然的
                   21 世纪以来，国内医疗损害鉴定的制度建设主                        基石。在应然状态下，程序的产生与存在实则无关
               要历经了双轨制运行和双轨一体化两个发展阶                              乎司法鉴定途径、医学会鉴定路径或其他方式等具
               段。这一制度变迁是在国家“司法—卫生”两部门                            体的制度安排，这里更凸显的是程序的重要性与必
               主导下，通过从“制度割裂”到“制度融合”的政策导                          要性。在实然状态下，一次鉴定——可以是司法鉴
               向推动形成的。而两阶段的区别在于“司法—卫                             定、也可以是医学会鉴定等——对于化解“绝大部
               生”两套鉴定制度体系是否融合统一。更为关键的                            分”的医疗损害责任纠纷案件基本是够用的                    ［26-27］ ，这
               是，双轨一体化模式在地方阶段性的实践进程中，                            也是为什么部分地方治理仅采取一元化鉴定模式
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