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南                                             第5期 总第136期
                                                    南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
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                                             Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2026年10月
                                             Journal
               镇卫生院和 58 家村卫生室的共享中药房网络。望                              （二）控费压力凸显，激励方向与政策目标背离
               江县由政府投资建设、县中医院统一运营，覆盖全                                DRG/DIP 付费改革与药耗占比考核是当前医
               县 131 个村卫生室。三地均依托邮政物流实现 24                        保控费的两大核心工具，但在实际运行中也对中医
               小时内配送到村。                                          药服务有所制约。基于西医诊断体系设计的 DRG/
                   在激励机制设计方面，三地存在较大差异。与                          DIP 付费模式未能充分考虑中医药“辨证论治、个性
               西药实行零差率不同，现行政策允许公立医疗机构                            化治疗”的特点，导致中医诊疗路径在成本核算中
               对中药饮片保留最高 25%加成。三地对这一加成                           难以体现自身价值 。
                                                                                  ［7］
               收益的分配方式各不相同：有的纳入绩效考核体系                                首先，在 DRG/DIP 打包付费模式下，中药饮片
               统筹调配，有的大部分返还给基层开方医生和机                             费用作为住院总费用的组成部分被计入病种成本，
               构，有的用于设立处方专项补助激励基层。                               挤占了病种的支付空间，其使用量也因为 DRG/DIP
                  （三）门诊保障政策调整                                    的总额控制机制受到间接约束               ［5，8］ 。中药饮片是中
                   2025 年起，安徽省调整城乡居民医保普通门诊                       医治疗的核心载体，与化学药品和高值耗材在性质
               统筹政策，普通门诊报销限于基层医疗卫生机构                             上存在本质差异。尽管国家层面已明确药占比计
              （含社区卫生服务中心、乡镇卫生院），县级及以上                            算不含中药饮片，但实践中考核口径并不统一，部
               医院不再纳入报销范围，三地均按此执行。基层普                            分地区仍将其与化学药、高值耗材合并统计，临床
               通门诊报销比例不超过 50%，年度封顶 150 元/人。                      使用中药饮片会直接推高药耗占比指标，医疗机构
               在此基础上，三地对高血压、糖尿病等慢性病实行                            和医务人员在开具中药处方时面临考核压力。与
               单独报销政策。该政策的初衷是引导参保人在基                             此同时，中药饮片加成率政策调整后，公立中医院
               层就诊、推动分级诊疗，但调查显示，三地医保基金                           的药事服务收入大幅缩减，而医疗服务价格未能同
               均存在较高比例的县外就医流出，反映出基层医疗                            步调整进行补偿，收入结构受到较大冲击。
               服务能力建设仍需进一步加强。                                        其次，现行 DRG/DIP 分组方案对中医诊疗的包
                                                                 容性不足。中医强调个体化辨证施治，同一西医诊
                 三、医保政策支持中医药发展的现实困境
                                                                 断的患者因体质不同可能采取截然不同的治疗方
                   尽管三地在医保政策支持中医药方面进行了                           案，标准化的病组付费难以兼容这种诊疗特点                       ［9］ 。
               积极探索，但现行医保制度与中医药服务特征之间                            尽管安徽省已出台中医优势病种倾斜支付政策，但
               仍存在较为突出的结构性矛盾，集中表现为以下三                            各地执行中获得倾斜支持的病种范围仍然有限，且
               个层面。                                              基金承受能力成为进一步扩面的客观制约。
                  （一）定价机制缺位，中医诊疗价值未能充分体现                             更值得关注的是多项政策的叠加效应。如前
                   中医诊疗服务的劳务价值与技术价值在现行                           所述，县级医院自 2025 年起不再纳入居民普通门诊
               收费定价体系中长期被低估，是三地实践中普遍存                            报销范围，政策初衷是引导分级诊疗、强化基层首
               在的突出问题。                                           诊。但在中医药领域产生了预期之外的影响：县级
                   一方面，大量中医特色诊疗项目在安徽省尚缺                          中医院是区域中医药服务的技术高地和人才集聚
               统一的收费编码与定价标准。中医体质辨识、经络                            地，取消其门诊报销资格后，患者获取较高水平中
               检测、人工智能辅助诊断等新兴项目无法在现行医                            医门诊服务的经济负担增加；而基层医疗机构虽可
               疗服务价格体系中找到对应编码，导致医疗机构即                            报销，却普遍面临中医药人才不足、辨证开方能力
               便配备了相关设备、开展了相应服务，也无法依据                            薄弱的困境，难以有效承接患者需求。门诊报销政
               物价标准合规收费。望江县投入专项资金建设的                             策调整、药耗占比考核持续运行、中药饮片加成率
               覆盖全县的人工智能辅助诊断系统，以及部分基层                            变动等多重因素共同作用，使部分县级中医院的业
               医疗机构引进的中医智能诊疗设备，均因缺乏对应                            务收入出现了一定程度的下滑。
               的医保收费项目，难以形成可持续的运营模式。                                 （三）政策协调不足，统一规则与地方需求脱节
                   另一方面，统一代煎和物流配送作为智慧共享                              三地调查发现，县级政府在医保政策上基本不
               中药房的核心增值服务，其产生的费用未被纳入医                            具备自主制定权，严格执行省、市级医保政策。但
               保报销范围。安徽省目前规定代煎费由患者自行                             不同县域的中医药服务基础、人才储备、群众需求
               承担。代煎费自付既影响了患者的使用意愿，也制                            差异悬殊，统一政策在落地过程中不可避免地出现
               约了智慧中药房的服务可及性。此外，三地调查中                            适配性问题。以中医优势病种遴选为例，安庆市辖
               均发现，中医适宜技术的定价普遍偏低，部分项目                            区内的望江县获得倾斜支持的病种数量明显多于
               的收费标准多年未做调整，难以覆盖人力和耗材成                            宣城市辖区内的广德市和旌德县，这主要是由于
               本，削弱了医疗机构开展中医药服务的积极性。                             地市层面的政策执行弹性不同。在中药代煎费纳
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