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第42卷第3期
               ·396 ·                            南 京    医 科 大 学 学         报                        2022年3月


              肿不易控制，甚至诱发恶性颅内高压；颅内出血血                            免血钙不稳对于心、脑血管产生影响。
              管硬化，止血困难等等。                                            再出血是颅脑术后严重的并发症之一，严重影
                  有文献报道，维持性血液透析的慢性肾衰竭患                          响患者的预后，增加患者的住院费用，延长住院时
              者一旦并发脑出血，病死率为 41%~47% ，本组病                        间 ［11］ 。临床工作中应该充分意识到哪些患者容易
                                                  ［4］
              例随访 90 d，50 例患者预后较好，35 例患者预后不                     再出血，尽量避免术后再出血。本研究显示术后再
              佳，其中 18 例患者死亡，为 21.18%。研究结果显                      出血的患者均长期口服抗血小板药物，在临床工作
              示：贫血、GCS 评分、血肿量、脑室出血、血钙与患者                        中应该严格把握服用抗血小板药物的指征。对于
              预后密切相关。                                           长期口服抗血小板药物的患者，应该格外关注再出
                  GCS评分低、血肿量大、脑室出血通常都提示患                        血的可能，完善相关凝血功能、血小板功能的检查，
              者病情危重，预后较差。预后不佳多由于神经功能                            必要时输注血小板、去氨加压素等               ［12-13］ 。
              受损较重，常常伴随着严重的脑水肿，且常规治疗                                 为预防患者再出血，并达到充分透析的目的，
              方案如甘露醇效果不佳，在治疗过程中需通过透析                            在脑出血患者的血液净化治疗中，应慎重选择抗凝
              缓解脑水肿。临床上应该充分意识到甘露醇的肾                             方式，在治疗过程中采用枸橼酸抗凝或绝对无肝
              毒性，使用时需要充分评估。脑室出血可以阻断脑                            素。采用枸橼酸局部抗凝可有效提高血液净化治
              脊液的正常循环，使脑脊液吸收困难，导致急性脑                            疗效果，整个抗凝过程发生在血滤器及血滤管路
              积水，加剧脑水肿。在治疗期间维持正常颅内压较                            中，对于患者的凝血功能无影响，此外枸橼酸盐还
              为困难，需要根据患者的病情选择去骨瓣减压、脑                            可以有效减少氧化应激反应              ［14］ 。但部分患者合并
              室外引流、药物脱水等治疗措施。                                   肝功能不全、不可逆性低血压及低氧血症，为枸橼
                  肾性贫血是长期透析患者的常见并发症之一，                          酸抗凝的相对禁忌，可选择绝对无肝素透析。无论
              主要是由于营养不良、合成不足、促红细胞生成素                            使用何种抗凝方式，在血液净化过程中应密切关注
              缺乏等 。脑出血的量和血红蛋白存在一定负相关                            患者电解质、酸碱平衡、静脉压及跨膜压的变化，维
                    ［7］
              性，脑出血会不同程度地降低血红蛋白。此外也应                            持患者电解质及酸碱平衡，尽量避免发生体外循环
              该意识到，术中的大出血和输液造成的血液稀释也                            管路凝血，若发生凝血，且脑组织肿胀明显，必要时
              会不同程度地加剧贫血。低血红蛋白血症可导致                             更换管路继续行血液净化治疗。患者生命体征平
              局部脑供氧不足，发生细胞毒性反应，引起继发性                            稳的情况下，尽量减少细胞外水负荷，减轻脑水肿，
              脑损伤，使其进入“缺氧—水肿—缺氧”的恶性循                            有利于患者恢复。
              环。血小板与血管壁的接触聚集受到血红蛋白的                                  综上所述，低GCS评分、较高的出血量、脑室出
              影响，当血液稀释、黏稠度下降时，患者会出现凝血                           血、贫血及高钙血症与患者预后不良密切相关。临
                                             ［7］
              功能障碍，加重出血倾向，加剧损伤 。贫血程度越                           床上应在透析治疗的过程中及早评估，针对并发
              重，其临床表现越重，预后越差，死亡风险越高。                            症，采取及时有效的预防及治疗措施。
                  研究发现血钙水平与患者的预后密切相关，是                          ［参考文献］
                                      ［8］
              预后不良的独立危险因素 。血清钙浓度高、磷代
                                                                ［1］ HSU C Y，YANG W，PARIKH R V，et al. Race，genetic
              谢紊乱容易引起脑血管硬化、弹性下降，导致血管                                 ancestry，and estimating kidney function in CKD［J］. N
              钙化、血管张力增加等。血⁃脑屏障主要由星形细                                 Engl J Med，2021，385（19）：1750-1760
              胞、血管内皮细胞、紧密连接蛋白等组成，精确控制                           ［2］ EIKELBOOM J，FLOEGE J，THADHANI R，et al. Anti⁃
              神经系统和血液系统之间的物质传输，对于维持神                                 coagulation in patients with kidney failure on dialysis：fac⁃
              经系统稳定至关重要。钙离子可以通过多种分子                                  tor XI as a therapeutic target［J］. Kidney Int，2021，100
              机制与连接蛋白的直接或间接作用改变血脑屏障                                 （6）：1199-1207
                                                                ［3］ ECKARDT K U，AGARWAL R，ASWAD A，et al. Safety
              的完整性，加剧脑水肿，影响神经功能恢复                   ［9-10］ 。钙
                                                                     and efficacy of vadadustat for anemia in patients undergo⁃
              离子通过 CaMKⅡ蛋白调节神经炎症反应、神经元
                                                                     ing dialysis［J］. N Engl J Med，2021，384（17）：1601 ⁃
              凋亡、神经再生等        ［10］ 。其次，血钙的变化也会影响
                                                                     1612
              患者的心脏功能，加重心脏负担，引起心律失常，影                           ［4］ WYLD M，WEBSTER A C. Chronic kidney disease is a
              响脑部的正常血供。血钙对于脑出血患者的影响                                  risk factor for stroke［J］. J Stroke Cerebrovasc Dis，2021，
              是多方面的，必须严格控制血钙水平，加强监测，避                                                           （下转第442页）
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