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第42卷第3期 汤井双，黄晶晶，李志华，等. 肺叶切除术与肺段切除术治疗直径≤2 cm浸润性肺腺癌的临床
2022年3月 效果分析［J］. 南京医科大学学报（自然科学版），2022，42（03）：387-392 ·391 ·
除 ［13］ 。值得注意的是，最新发布的 JCOG0802 临床 除转肺叶切除，这使得肺段组病例的相对预后也会
研究结果显示，虽然肺段切除组和肺叶切除组的 5 较好。这一结果提示，浸润性肺腺癌患者手术治疗
年总生存率没有差异，但肺段切除的局部复发率高 不能一概而论，需要严格把握手术适应证，低侵袭
出近 1 倍，这种矛盾性因素提示肺段切除术的获益 性病理亚型的浸润性肺腺癌可以将肺段切除作为
人群仍需细分，其中高复发风险患者的鉴别将有助 标准手术方式，高侵袭性肺浸润性腺癌依然首选肺
于指导手术决策。 叶切除术。
另一方面，越来越多的研究提示不同影像学表 此外，本研究通过 Cox 回归分析发现，年龄、淋
现映射着不同的生物学特征，UICC 第 8 版肺癌 巴结转移是浸润性肺腺癌总生存期与无病生存期
TNM 分期较第 7 版将 T1 细分为 T1a、T1b、T1c，体 的独立危险因素。进一步分析表明，淋巴结是否阳
现了不同直径和预后的相关性 ［14］ ；WHO 第 5 版肺 性在浸润性肺腺癌病理分子亚型（P < 0.001）、实性
肿瘤组织学分类也将不典型腺瘤样增生和原位腺 成分占比（P = 0.008）中的差异有统计学意义，实性
癌称为前驱腺体病变，更是综合腺癌主要模式（贴 病灶和高侵袭分子亚型病例淋巴结转移发生率更
壁样、腺泡状、乳头状）和高级别模式（实性、微乳 高。这一结果与Pani等 ［16］ 的研究结论一致，提示对
头状等）比例对浸润性非黏液性肺腺癌来分级，这 实性病灶行肺段切除时需结合术中冰冻病理结果
体现了分子亚型与预后的相关性。国内陈海泉教 决定是否需要进一步扩大切除。相较于既往诸多
授团队研究结果也提示磨玻璃样影型肺癌是一类 研究的重点为实性成分比例，术中病理分子亚型对
特殊的临床病理亚型，需要被区别对待 ［15］ 。上述 肺叶切除和肺段切除术式选择的指导意义也有待
最新研究动态都提示，肿瘤学研究者和临床医务 进一步探索。
工作者在肺癌治疗中需要考虑影像学表现及临床 除病灶影像特征和分子亚型影响术式选择外，
病理亚型等因素，进而制定个体化治疗和综合管 病灶位置对手术方式选择和安全性也有重要影
理方案。 响。目前临床应用最广泛的美国国家综合癌症网
本研究实际纳入浸润性肺腺癌病例 232 例，包 络（NCCN）指南指出肺段切除术适应证之一为肺实
括肺叶组 143 例，肺段组 89 例。两组总生存期（P = 质外周 1/3 区域，其依据是位置较深的中央型病灶
0.159）与无进展生存期（P = 0.071）差异均无统计学 行肺段切除术会涉及更多的解剖单元，且更难获得
意义，提示针对直径≤2 cm的浸润性肺腺癌患者，肺 充分切缘。然而，目前临床仍缺乏肺结节三维空间
段切除术与肺叶切除具有相同的安全性与预后。 位置的确切定位方法。NCCN指南和欧洲胸外科医
这似乎与JCOG0802结果提出的肺段切除的局部复 师学会（ESTS）指南 ［17］ 定义外周 1/3 为外周型病变，
发率高出近1倍相异，但进一步分析可以发现，在本 内2/3为中央型病变；而美国胸科医师学会（ACCP）
研究中，肺叶组与肺段组的肿瘤大小、胸膜牵拉、肺 指南定义外周2/3为外周型病变，内1/3为中央型病
膜浸润、实性成分占比、病理分子亚型等方面的差 变 ［18］ 。这两种定义方法的矛盾导致肺实质中1/3区
异均存在统计学意义（P < 0.001），而这些均提示肿 域病灶的手术方法没有受到足够的重视。得益于
瘤高侵袭的可能。这些差异与我们行肺叶切除手 三维重建技术的迅速发展，肺内病灶的空间位置判
术和肺段切除手术时所采取的适应证不同有关。 定更为准确，相对较深位置的早期肺癌也获得了肺
肺段切除手术的适应证更为严格，存在肿瘤偏大、 段切除的机会。本研究术前对所有早期病灶行三
胸膜牵拉、肺膜浸润、实性成分占比大（>50%）、淋巴 维重建，肺段组有41.6%的病例位于肺实质中1/3区
结阳性等提示肿瘤高侵袭性因素时，我中心会依据 域内，均获得了充分切缘。这提示三维重建术前切
指南及临床经验倾向选择肺叶切除，这就导致了数 缘模拟和手术规划对深部病灶术式选择和 R0 切除
据中出现一定的选择偏倚。因此，我们考虑本研究 有着重要意义。
呈现的总生存期与无进展生存期差异均无统计学 本研究存在一定局限性。本研究为单中心的
意义的结果，可能得益于本中心肺段手术的方案制 单手术组回顾性结果，由于肺段与肺叶手术适应证
定与实施中的相关策略。术前我们将病灶影像学 不同，故存在一定选择偏倚，虽多因素分析结果未
表现为实性占比≤50%、结节倍增时间≥400 d 等作 提示胸膜牵拉、肺膜浸润、实性成分占比等是影响
为肺段手术的适应证，同时术中部分病例因快速病 预后的独立危险因子，但也应在后续研究中制定更
理提示高侵袭分子亚型或淋巴结转移，也由肺段切 为严格的纳入与排除标准，病例选择时也应随机。
