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第44卷第2期
               ·208 ·                          南   京 医 科       大 学      学 报                        2024年2月


              还包括卒中、截瘫、心肌梗死等中远期不良事件的                            生。本研究显示，采取TEVAR方式治疗TAAD术后
              发生。TAAD 术后远端主动脉假腔持续灌注，血流                          远端主动脉重塑不良及 SINE 的方案安全有效。本
              通过破口冲击主动脉壁使局部压力增大，形成瘤样                            中心的方案为应用锥形支架；对于大部分患者采取长
              扩张，或假腔未完全血栓化，从而导致远端主动脉                            段覆盖，即支架末端锚定于腹腔干动脉上方2~5 cm
              重塑不佳，目前大多数学者认为 A 型术后残余夹层                          处；必要时远端应用限制性胸主动脉覆膜 Cuff。希
              段主动脉直径>5.5 cm，或直径增长率>10 mm/年，马                    望最大程度改善远端主动脉重塑，消灭假腔破口，
              凡综合征患者主动脉直径>4.5 cm，或直径增长率>                        促进假腔血栓化。术中，在释放完支架后会即刻激
              5 mm/年被认为是需要二次手术干预的指征                 ［9-12］ 。    素冲击：静脉推注80 mg甲强龙，预防脊髓水肿的发
                  TAAD二次手术创伤大、技术难度大、死亡率和                        生。尽管长段覆盖理论上会增加患者截瘫的发生
              并发症等问题在各大中心均存在。Ohira 等                 ［13］ 报道    率，根据目前的随访结果，尚未发现 TEVAR 术后
              305例TAAD开放手术后二次手术的患者，围手术期                         截瘫的发生，TAAD 术中，对于破口明确位于升主
              病死率 8.2%，不良事件如肾功能衰竭发生率 15%，                       动脉或弓部的患者，多选择 100~120 mm 术中象鼻
              脑梗塞4.6%，心肌梗死1.3%。杜克大学医学中心近                        支架，避免使用长象鼻支架，保留部分肋间动脉
              年 129 台 TAAD 二次手术研究显示，围术期死亡率                      血供；术后维持较高平均动脉压（>85 mmHg）以
                                           ［14］
              7%，卒中5.4%，急性肾损伤6.2%            。可见即使随着            保证充足的脊髓灌注；另外，TAAD术后会密切随访
              外科技术、麻醉及体外循环技术的不断发展，TAAD                          患者的远端主动脉情况，根据随访CTA结果保证患
              二次手术后重要脏器功能并发症的发生率仍处于                             者安全的前提下，尽量等胸主动脉侧枝循环建立后
              较高水平。因此腔内修复治疗的重要性愈发明                              再次行TEVAR治疗。
              显。Smedberg 等   ［15］ 认为二次手术时，腔内治疗相较                     综上所述，TAAD 术后远端主动脉重塑不良及
              于传统手术更能在术后早期及时介入，并且更加微                            SINE 需要积极治疗，根据本中心目前 27 例患者随
              创。由于术后中远期主动脉壁纤维化，其重塑能力                            访结果，TAAD 术后远端 TEVAR 治疗效果显著，不
              下降，研究显示早期二次干预有助于主动脉重塑，                            良事件发生率较低，是值得推广的手术方案。当
              能有效防止术后假腔扩张，及时封闭 SINE，显著改                         然，目前的数据来源于一家医疗中心的回顾性研
              善患者预后。                                            究，未来有望纳入多中心临床数据，甚至开展多中
                  研究显示，远端主动脉重塑不佳的危险因素包                          心随机对照研究，以期获得更高质量的循证医学依
              括高血压、男性、结缔组织遗传病等。在术后应该                            据来支持本研究的结论。
              积极随访筛查并控制部分危险因素，告知患者严格
                                                                ［参考文献］
              控制血压，使用β受体阻滞剂等              ［16］ ，对于有结缔组织
                                                                ［1］ KAJI S. Acute medical management of aortic dissection
              遗传病，如马凡综合征等高危因素的患者应保持密
                                                                    ［J］. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2019，67（2）：203－207
              切的随访。对于 SINE 发生的可能机制，Dong 等                 ［17］
                                                                ［2］ 孙立忠，刘志刚. 主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗
              首先做了报道，认为主动脉真腔的顺应性、支架的                                 stanford A 型夹层［J］. 中华外科杂志，2004，42（13）：
              应力性质及回弹趋势是导致 SINE 的重要原因。                               812-814
              Huang 等 ［18］ 研究发现，支架移植物远端的放大率                     ［3］ SUN L，QI R，ZHU J，et al. Total arch replacement com⁃
             （distal oversize rate，DOR）过高、置入支架移植物的                   bined with stented elephant trunk implantation：anew
              长度较短是导致主动脉夹层腔内修复后 SINE 的风                             “standard”therapy for type A dissection involving repair
              险因素。目前，多种治疗方式被用以降低主动脉                                  of the aortic arch?［J］. Circulation，2011，123（9）：971-
              夹层患者术后 SINE 的发生风险。其中锥形支架                               978
              的应用能够在一定程度上改善真腔顺应性。另                              ［4］ MOUSAVIZADEH M，DALIRI M，ALJADAYEL H A，et
                                                                     al. Hypothermic circulatory arrest time affects neurologi⁃
              外，限制性支架的采用及预置延伸促全面贴合技
                                                                     cal outcomes of frozen elephant trunk for acute type A aor⁃
              术（provisional extension to induce complete attach⁃
                                                                     tic dissection：a systematic review and meta⁃analysis［J］.
              ment technique，PETTICOAT）被证明能够明显降低
                                                                     J Card Surg，2021，36（9）：3337-3351
              SINE 的发生   ［19］ 。
                                                                ［5］ LANSMAN S L，GOLDBERG J B，KAI M，et al. Extended
                  尽管目前针对远端主动脉重塑不良及SINE，各                             arch procedures for acute type A aortic dissection：adown⁃
              中心采取了多种预防措施，但这类并发症仍时有发                                 stream problem?［J］. Semin Thorac Cardiovasc Surg，
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