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第42卷第10期
               ·1456 ·                           南 京    医 科 大 学 学         报                        2022年10月


              并携带连接带，于上肺静脉心包返折处穿出，将
                                                                3 讨     论
              Atricure 双极射频消融钳经连接带置入上下肺静脉
              后方，消融 2 道，每道各消融达透壁 6 次，以双极消                            房颤，即规则有序的心房电活动丧失，代之以
              融笔消融左心房后壁，从右下肺静脉根部开始连线                            无序的颤动波，是临床最常见的心律失常之一。《中
              至左下肺静脉根部；再以双极消融笔消融左心房顶                            国心房颤动防治现状蓝皮书 2018》数据显示，我国
              部，从右上肺静脉根部开始连线至左上肺静脉根                             房颤患病率为 0.77%，房颤总人数达 1 000 万以上。
              部，间断缝合心包，放置胸腔引流管，关胸。于左侧                           房颤危害严重，我国卒中患者中有7.5%是由房颤导
              腋中线第 4 肋间、腋前线第 3 肋间、腋前线第 5 肋间                     致，每年数量在 52.5 万人次左右            ［10］ 。大量研究表
              分别做长约0.5 cm、0.5 cm及1 cm切口，于膈神经后                   明，房颤不但可以引起患者胸闷气喘等心衰症状，
              方纵行切开心包并牵引，Atricure双极射频消融钳于                       而且可导致血栓栓塞事件甚至猝死等危害，房颤患
              左侧上下肺静脉根部消融 2 道，每道各消融达透壁                          者卒中的发生率是非房颤患者的 5 倍，且心血管和
              6次。用双极消融笔再次消融左心房顶部与左心房                            全因死亡率显著增加。房颤给现代社会医疗系统
              后壁，用双极消融笔消融 Marshall 韧带上下方并用                      带来巨大的压力        ［11-12］ 。同时，近年来WHO公布的数
              剪刀剪断，最后用直线型切割缝合器完整切除左心                            据表明，全球肺癌发病率及病死率居各恶性肿瘤首
              耳。术中未转复患者使用体表除颤电极同步电复                             位，已成为危害人类健康的重要问题。2018年，我国
              律治疗。肺部占位处理如下：无肺结节侧消融完成                            癌症中心统计显示，肺癌发病率在男性恶性肿瘤中
              后，对于结节直径在0.5~1.0 cm者，按照上述方法胸                      排名第一，在女性恶性肿瘤中位居第二，预计未来
              壁打孔，根据定位位置沿结节周围2 cm以上肺组织                          新发肺癌患者将达100万例左右              ［13］ 。手术已成为主
                             ［9］
              先行楔形切除术 ，送术中冰冻病理切片，在等待                            要治疗手段，传统开胸根治术疗效显著，但存在创
              病理结果时间内可以继续行消融术。待消融术完                             伤大，并发症多等弊端，影响患者预后及术后生活
              成后，根据病理结果决定进一步肺部手术方案：如                            质量。随着微创理念的深入发展，胸腔镜下微创手
              果为良性占位或者原位癌则手术结束，如果为浸润                            术已经成为治疗肺部占位的主流技术                   ［14-15］ ，本中心
              性恶性肿瘤则用无菌敷料覆盖切口后选择全侧体                             每年腔镜下单纯孤立性房颤消融术数量在100台左
              位，增加辅助切口以便行肺癌根治术。对于占位直                            右，因需要排除肺部胸膜粘连及评估肺功能等原因
              径在 2.2~3.0 cm 或者中央型占位者，直接采取对侧                     需常规行肺部 CT 检查        ［16］ ，在这些患者的胸部 CT 中
              卧位，取腋中线至腋前线之间第 4 肋间、第 5、6 肋                       经常会发现合并肺部结节或者占位的患者，少部分
              间腋中线，分别做长约 3 cm、1 cm 及 1 cm 切口，必                  患者需要同期处理肺部占位，如何在胸腔镜下行孤
              要时可与肩胛下角线第 7 肋间加做 1 cm 辅助切口，                      立性房颤射频消融术的同时行肺部占位切除术成
              此手术入路可以兼顾消融术、肺叶切除术及肺癌根                            为外科手术技术的新挑战。
              治术。                                                    孤立性房颤的微创外科处理需要双侧胸腔镜
                  患者术后无明显引流后开始使用低分子肝素                           入路，经过十余年的发展，手术入路已相对固定，而
              4 000 U每12 h皮下注射，出院后口服达比加群酯抗                      肺占位的患者因其病变位置的不同，在手术入路的
              凝至术后 1 个月。术后常规口服盐酸胺碘酮（可达                          选择上需相应调整，也是胸腔镜下孤立性房颤射频
              龙）至术后 3 个月。出院后 3、6 个月以及每年复查                       消融术合并肺部肿瘤切除手术的难点之一。本中
              24 h动态心电图。6个月及每年复查胸部CT及肿瘤                         心对于该组患者均行双腔气管插管，根据术前制定
              标志物。                                              的肺部占位处理方案选择合理体位及手术顺序。
                                                                对于肺部小结节        ［17］ 计划先行楔形切除患者，参照孤
              2 结    果
                                                                立性房颤微创射频消融术摆放体位，先行非肺部结
                  6例患者均手术顺利，无围手术期二次开胸、恶                         节侧常规消融术，放置引流管关闭此侧胸腔。至肺
              性心律失常及死亡。其中双侧肺占位者 2 例，单侧                          结节侧，按照孤立性房颤微创射频消融术胸壁打
              肺占位者 4 例。单纯行肺组织楔形切除术者 3 例，                        孔，可根据结节位置需要更换观察孔及操作孔顺
              肺叶切除术者 1 例，肺癌根治术者 2 例。病理结果                        序，因结节位置不同，直线切割缝合器进入角度不
              分别为：慢性肉芽肿4例，浸润性腺癌2例。出院前                           同，可以在第 3、4、5 肋间均放置 1 cm 直径 Trocar 以
              动态心电图示窦性心律5例，房扑心律1例。                              方便调整直线切割缝合器角度和位置。沿定位结
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