Page 125 - 南京医科大学学报自然科学版
P. 125
第43卷第12期 张 龙，韩国勇，陈志强，等. 一项比较腹腔镜微波消融与腹腔镜肝切除治疗肝脏大血管瘤的匹配
2023年12月 病例研究并文献复习［J］. 南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（12）：1737-1742 ·1741 ·
［17］
将显著增加手术难度，这类患者又当如何平衡治疗 疗法亦显示出独特价值 。
指征与过度医疗，这些仍值得进一步讨论。其部分 3.3 腹腔镜肝血管瘤微波消融技巧
原因在于，手术治疗血管瘤仍有较大创伤及并发症 相比腹腔镜肝切除，腹腔镜肝血管瘤微波消融
风险。若能进一步提高治疗安全性，减小治疗创 难度明显降低，但仍需加以注意具体手术环节。①
伤，将更加有利于临床医生进行决策。 微波针进针方法：本研究采取的进针方法为第一针
3.2 肝血管瘤治疗方法讨论 经正常肝实质向血管瘤方向进针，此后在前次消融
目前，肝脏大血管瘤治疗上多种手段并存，以 完全凝固区域向血管瘤方向进针（图3）。由于血管
手术切除、肝动脉栓塞及微波或射频消融为主。 瘤体积大，血供丰富，单针消融往往范围不足，如果
Liu 等 ［10］ 采用倾向得分匹配法比较了73对腹腔镜血 直接经血管瘤表面进针，第1针针道易出血，且血管
管瘤切除和开放手术切除病例，发现腹腔镜切除组 瘤表面止血困难，往往需局部长时间消融，造成术
术中出血量、术后住院时间和术后并发症均显著少 中被动局面。经正常肝实质进针，针道易止血，少
于开放手术组，两组远期预后相当，这提示采用腹 量出血亦可通过电凝等方式止血。一般而言，经过
腔镜手术较开放手术可能更有优势。但是，腹腔镜 3~5 个点位消融，每个点位消融 3~5 min，即可以取
肝脏手术技巧复杂，学习曲线长。Si 等 ［15］ 回顾分析 得理想消融效果，部分不规则形状血管瘤可能需增
了140例腹腔镜血管瘤切除手术，其中24例术中出 加 1~2 个点位。本组 18 例患者采用上述经正常肝
血超过800 mL，多因素回归分析发现血管瘤位置与 实质进针方法，术中均无明显出血。部分患者在消
术中出血量密切相关，建议对位于肝脏Ⅰ段、Ⅰva段、 融过程中可观察到随着消融针的退出，针道出现活
Ⅶ段和Ⅷ段的血管瘤采用预防措施以减少术中出 动性出血，此时，沿原针道插回微波针，继续消融
血。这提示腹腔镜手术仍有较大风险。肝动脉栓 1 min左右并缓慢退针，即可确切止血。②第一肝门
塞法治疗血管瘤手术创伤小，但远期复发率较高， 阻断：第一肝门阻断能有效控制入肝血流，减轻血
也有栓塞治疗导致严重胆道并发症的报道 ［16］ 。Shi 管瘤表面张力。有研究提出在巨大血管瘤消融过
等 ［12］ 比较了82例微波消融与53例肝动脉栓塞治疗 程中，联合第一肝门阻断可提高消融效率 ［18］ 。在本
肝脏大血管瘤患者的临床数据，发现微波消融组患 组20例患者中，并未常规采用第一肝门阻断。主要
者在完全影像缓解率（89.0% vs. 37.7%）、完全临床 原因为在不联合第一肝门阻断情况下，已取得满意
症状缓解率（88.6% vs. 69.2%）、并发症率（43.9% vs. 效果。部分病例除观察孔外，仅需 1 个操作孔辅助
66.0%）方面均优于肝动脉栓塞组。Kong 等 ［11］ 采用 即可。对于需要较大范围游离肝脏的病例，常规第
倾向性匹配分析方法，比较了72对微波消融与射频 一肝门预置阻断带备用，消融开始前亦未常规阻
消融肝脏大血管瘤患者的临床数据，发现微波消融 断。③血管瘤残留问题：有学者报道，在腹腔镜血
组消融时间更短，血红蛋白尿发生率更低，住院时 管瘤消融过程中，存在一定程度血管瘤残留 ［19］ 。
间更短，两组患者远期预后相当，并指出治疗方法、 这与血管瘤大小、部位及手术操作均有关联。朱
消融时间和血管大小是消融术后发生血红蛋白尿 沭等 ［20］ 提出，与经皮肝穿刺血管瘤微波消融相比，
的独立危险因素。与经皮消融路径相对，腹腔镜路 腹腔镜直视下微波消融残留率较低。熊俊等 ［21］ 提
径在血管瘤显露、避免临近器官热损伤、观察术后 出联合吲哚菁绿术中荧光显像，可辅助显示血管瘤
出血方面有天然优势。这些研究提示，在非肝切除 边界，指导消融范围。本研究主张应优先考虑手术
治疗方式中，腹腔镜下微波消融可能是更有优势的 安全及肝内重要管道结构安全，允许少量血管瘤残
治疗手段。因此，本研究比较了腹腔镜肝切除与腹 留。必要时再次消融或联合其他方式进一步处理
腔镜微波消融在治疗肝血管瘤中的临床数据。本 残留灶。本手术组共1例患者随访过程中发现存在
研究中，所有患者手术均取得成功，无中转开放病 血管瘤残留，均位于肝实质深面，范围小于10%，目
例，这显示本中心具有成熟的腹腔镜肝脏手术技 前定期随访未见进行性增大。④术中超声使用。
巧。在此基础上，腹腔镜血管瘤微波消融仍显示出在 血管瘤在 B 超下主要显示为高回声团块，术中 B 超
手术时间、术中出血量和术后住院时间上的显著优 可用于定位病灶，指导进针方向及深度，评价消融
势。而在术后肝功能、并发症发生率和远期预后方 效果。由于本手术组处理病例均紧邻或突出肝包
面，两者无明显差异，提示了腹腔镜微波消融在临床 膜，且血管瘤在消融过程中会逐渐塌陷，显示轮
的进一步推广应用价值。在其他疾病治疗方面，消融 廓。本手术组并未常规应用术中B超。对于紧邻重
