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第46卷第4期
               ·558 ·                            南 京    医 科 大 学 学         报                        2026年4月


              的沙库巴曲缬沙坦与琥珀酸美托洛尔，但其心脏逆                            关联。未来研究需结合更精确的身体成分测量指
              重构程度与治疗反应率却显著低于非肥胖组。这                             标进行深入探讨。
              一看似矛盾的结果引出了两个关键问题。首先，这                            3.3  心脏逆重构的性别特异性差异
              种“药物剂量增加”很可能是临床医生针对肥胖患                                 亚组分析显示，肥胖对心脏逆重构的不利影响
              者所采取的一种补偿性调整策略。临床医生可能                             在男性患者中更为显著，而在女性中未观察到明显
              基于其更重的病情负荷评估，而上调了核心治疗药                            差异。例如，Fu 等       ［21］ 报道腹型肥胖与男性（而非女
              物的剂量。这与既往注册研究中肥胖心衰患者往                             性）HFpEF 患者病死率增加独立相关，提示存在性
              往能耐受并接受更强化 GDMT 的现象是一致的                   ［16］ 。  别特异性。
              其次，本研究发现，这种剂量调整在肥胖表型中并                               多种机制可能参与上述差异的形成。男性多倾
              未完全转化为预期的生物学效应，即未能使心脏逆                            向于内脏脂肪堆积，此类脂肪组织代谢活跃且具促
              重构达到与非肥胖者相当的水平。多因素回归分                             炎性，与微血管功能障碍及不良心脏重构相关                       ［22］ 。
              析表明，肥胖对治疗反应的削弱作用独立于所使用                            相比之下，女性更常见外周皮下脂肪分布，其对心
              的药物剂量。因此，尽管剂量上调可能部分反映了                            血管系统的负面影响可能较小               ［23］ 。此外，既往实验
              更好的临床耐受性，但并未能有效克服肥胖本身对                            表明，雌激素相关通路可能通过减轻纤维化及促进
              心肌恢复过程的不利影响。这一发现提示，对于肥                            血管生成等机制，对女性肥胖相关的心肌损伤发挥
                                                                        ［24］
              胖的心衰患者，标准的“剂量强化”策略在促进心脏                           保护作用 。
              逆重构方面可能存在局限性。                                          尽管这些机制仍属推测，但本研究强调了在评
              3.2  NT⁃proBNP水平无显著组间差异                           估肥胖对心脏逆重构影响时考量性别特异性的重
                  本研究发现肥胖与非肥胖心衰患者的基线NT⁃                         要性。未来需进一步探索其生物学通路，为HFrEF/
              proBNP水平无显著差异，这与经典“肥胖悖论”描述                        HFmrEF患者的性别特异性治疗策略提供依据。
              中肥胖者利钠肽水平通常较低的现象不同。多项                             3.4  心肌纤维化作为预测因子而非中介因子
              研究证实，在心力衰竭患者及一般人群中，更高的                                 本研究的一项重要发现是，心肌纤维化标志物
              BMI 与更低的BNP及NT⁃proBNP水平独立相关              ［17-18］ 。  并未介导肥胖与心力衰竭治疗反应降低之间的关
              本研究出现不同结果的可能原因如下：首先，检测                            联。我们证实 LGE 与 ECV 均为 GDMT 治疗反应降
              时机与心衰状态是需要考虑的因素。利钠肽水平                             低的独立负向预测因子，这强化了纤维化与心力衰
              动态变化，受心衰急性发作、失代偿加重或稳定期                            竭预后的关联       ［10-11］ 。然而，中介分析并未支持这些
              状态的影响      ［19］ 。本研究所有心衰患者均为新诊断                   纤维化标志物在肥胖与治疗反应减弱关系中的显
              且在入组时未接受过任何前期GDMT。这意味着基                           著中介效应。
              线NT⁃proBNP的测量是在患者处于明确的疾病活动                             这表明，肥胖对心脏逆重构的不利影响可能主
              期、且未经治疗的状态下进行的。在这种临床背景                            要通过非间质纤维化途径实现。尽管有限的样本
              下，心肌产生的应激信号可能非常强烈，从而部分                            量可能降低了对轻中度中介效应的检测力，但本研
              掩盖了肥胖带来的利钠肽水平降低效应。其次，                             究结果不支持纤维化主导的机制。此外，本研究的
              NT⁃proBNP 水平取决于心肌生成与全身清除的平                        局限性在于未纳入系统性炎症与代谢指标。肥胖
              衡。肥胖通常通过脂肪组织高表达利钠肽清除受                             常伴随慢性低度炎症状态、脂肪因子分泌失调以及
              体等机制增强清除，导致水平降低。然而，本研究                            胰岛素抵抗，这些因素均可直接或间接促进心肌
              中肥胖组患者伴有更严重的左心室扩张、心肌肥厚                            纤维化、内皮功能障碍和心肌细胞代谢紊乱，从而
              及纤维化，提示其心肌应激与损伤更重，可能增强                            可能抵消 GDMT 带来的获益           ［25］ 。未来的前瞻性研
              了 NT⁃proBNP 的生成，从而抵消了肥胖相关的清除                      究应着重于动态监测炎症标志物、脂肪因子谱及
              增强效应。再次，两组间年龄、性别、合并症等基线                           胰岛素抵抗相关指标，以明确这些肥胖相关的关
              特征不均衡，可能作为混杂因素影响了关联。最                             键病理生理途径是否介导了其对心脏逆重构的负
              后，仅用 BMI 定义肥胖存在局限。既往研究指出，                         面影响，从而为肥胖心衰患者探索新的治疗靶点
              BMI 与NT⁃proBNP的负相关主要由体重而非脂肪质                      提供理论依据。
              量驱动   ［20］ 。而BMI 无法区分身体成分，可能掩盖了                   3.5 对病因异质性的考量
              脂肪分布（如向心性肥胖）与利钠肽系统的特异性                                 本研究的一项重要优势在于关注了非缺血性
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