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                                                  南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                  第4期 总第105期
             · 384  ·                       Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2021年8月
                                            Journal
             上半年，第三次：2019 年下半年，第四次：2020 年上                                   表1 病历缺陷问题编码
             半年）质量抽查与研究。病历筛选条件为各临床科                               类目（编码）                 缺陷编码
             室住院天数 10 天以上，或手术等级三级以上，或疑                          病案首页（1）     漏签名：101
             难、危重、死亡病历        ［12］ 。通过抽查病历，了解该院在                            主要诊断选择错误：102
             开展 PDCA 循环管理培训前的病历质量情况，及经                                      患者信息不全或错误：103
                                                                            手术级别错误：104
             过每一轮 PDCA 循环管理培训后病历质量情况，研
                                                                            遗漏病理诊断：105
             究运用 PDCA 循环管理的病历质量培训对提升病历
                                                                            伤口愈合等级错误或漏填：106
             质量的应用效果。                                           住院病历（2）     主诉不完整，不能导致第一诊断：201
                 （二）方法                                                      主诉、现病史症状体征描述不全：202
                 1. 无结构访谈法                                                  体格检查遗漏主要体征：203
                 无结构访谈又称深度访谈或自由访谈，它与结                                       遗漏专科情况记录或专科检查不全面：204
             构式访谈相反，并不依据事先设计的问卷和固定的                                         诊断不确切：205
             程序，而是只有一个访谈的主题或范围，由访谈员                                         既往史错误：206
                                                                            遗漏修正诊断：207
             与被访者围绕这个主题或范围进行比较自由的交
                                                                病程记录（3）     漏签名：301
             谈 ［13］ 。访谈对象为病案统计中心成员和临床各科
                                                                            首次病程复制粘贴内容多：302
             室质控医师、负责人。征求被访者意见后，访谈时                                         病情变化时无分析、判断、处理：303
             间一般在休息时间或下班后，地点选择在被访者会                                         遗漏会诊记录：304
             议室或其他休息区域，每次访谈时间控制在 30 分钟                                      手术记录内容不全：305
             以内。本文运用无结构访谈法进行病历质量调研，                                         术前小结缺内容或内容错误：306
             对某三级医院病案统计中心成员、临床科室主任或                                         遗漏术前讨论或术前讨论错误：307
             负责人采访不合格病历的主要缺陷内容。将培训                                          遗漏手术安全核查表：308
                                                                            遗漏手术部位确认单或标注部位错误：309
             前抽查病历缺陷问题与访谈结果汇总，得到该医院
                                                                            抗生素使用不规范：310
             在运用 PDCA 循环管理开展病历质量培训前存在的
                                                                            遗漏疑难病例讨论记录：311
             病历质量问题。为方便统计，将所有缺陷问题进行                                         患者出院前无上级医师同意记录：312
             编码得表 1，后文的病历质量缺陷问题均以该表中                            知情同意书（4）缺患者和医师签名：401
             所示编码代替。                                                        遗漏知情同意书或知情同意书内容不全：402
                 2. PDCA循环管理                                                遗漏患者或委托人身份证明：403
                 运用 PDCA 循环管理的方法开展病历质量培                                     遗漏医患沟通记录：404
                                                                出院记录（5）     出院诊断与病案首页不符：501
             训。培训场地在该医院病案统计中心示教室。后
                                                                            出院记录内容不全：502
             因疫情影响，经过组织者比对网络视频软件，如腾
                                                                            漏签名：503
             讯会议、钉钉会议、微信会议等              ［14］ ，2020 年第三轮主       其他（6）       遗漏检查记录单和化验单：601
             题培训采用网络在线讲课的形式开展。腾讯会议
             APP 定为此次培训的网络视频载体。培训讲师为病                          病历抽查情况汇总，检验第一轮培训效果。A：将抽
             案统计中心两位老专家和两位高年资病历质量管                             查结果反馈给各临床科室，并要求在今后的病历书
             理的专职人员。培训对象为老年科、肾内科等全院                            写中改进之前的问题。
             24 个临床科室的住院医师、主治医师，部分科室主                               第二轮培训。P：根据 2019 年上半年抽检病历
             任与负责人也参加了培训，共120人。3次培训主题                          问题汇总，制定第二轮培训主题是“主要扣分专项
             分别是：重度缺陷专项培训、主要扣分项培训、危重                           培训”。D：培训主要围绕近期归档病案中病案首页
             病历培训。                                             存在的问题展开详细讲解。从新版病案首页的填
                 第一轮培训。P：根据培训前抽查病历质量情                          写细节开始讲起，通过旧版病案首页与新版病案首
             况、访谈病历质量问题汇总，制定第一轮培训主题                            页的对比，强调患者信息、手术的选择、手术类别与切
             为“重度缺陷专项培训”。D：培训主要围绕最近归                           口愈合等级、重症监护等内容填报时的注意事项。根
             档病案中出现的病历质量问题和缺陷内容展开详                             据病历书写规范的要求，讲解主要扣分项目。C：抽
             细讲解，主要涉及主诉、现病史、入院记录、体格检                           检 2019 年下半年终末病案共 300 份，检验本次培训
             查、病程记录等相关问题。专家讲解的侧重点在于                            的效果。A：将此次汇总的病历问题反馈给相应科
             主诉、现病史和病程记录的书写中，将病情的起因、                           室和责任医师，并要求及时更正，在以后的病历书
             症状、变化发展的情况描述清楚。C：2019 年上半年                        写中避免再犯。
             抽检终末病历共 300 份，通过 2019 年上半年各科室                          第三轮培训。P：根据 2019 年下半年病历抽查
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