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             第4期 总第105期                           南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                2021年8月                     Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 385  ·
                                            Journal
             结果，制定第三次培训主题为“危重、死亡病例书写                           误。但是，仍有部分病历缺陷问题依然严重，集中
             规范培训”，内容侧重于住院病历和病程记录的内                            在以下几点：患者信息不全或填写错误 42 份，占比
             涵。D：培训内容围绕各科室归档病案中的危重、死                           14%；病情变化时无分析、判断、处理，缺内容和记录
             亡病历，以及疑难病历书写中存在的具体问题展开                            40 份，占比 13%；首次病程复制粘贴内容 25 份，占比
             详细讲解。培训主讲老师为两位返聘老专家。两                             8%；出院记录缺内容 23 份，占比 8%；漏签名共 21
             位专家结合各科室病历，从入院记录中的主诉、现                            份，占比 7%。此外，抗生素使用不规范占比 5%，现
             病史讲起，通过几份典型的病危、病重病历，强调主                           病史缺病情发展过程的描述占比 4%，体格检查缺
             诉、现病史中的病情描述与症状描述的注意事项与                            主要体征、出院诊断与病案首页不符分别占比 3%，
             关键问题；再通过疑难病历中病程记录的分析讲                             漏签名、缺会诊记录、术前小结缺内容或内容错误
             解，针对各科病例特点，强调病程记录中要重点关                            分别占比2%。以上均比培训前有所减少。
             注的事宜，如，手术患者的病情发展过程的记录描                                （三）第三次病历质量抽查情况
             述、关键指标的跟踪分析、危急值的处置等。C：通                                与上一次相比，经过第二轮培训，2019 年下半
             过 2020 年上半年各科室 300 份病历抽检情况汇总，                     年抽查结果中减少了缺陷问题：既往史错误、缺术
             检验本次培训的效果。A：出现缺陷内容的病历都                            前讨论或术前讨论错误、出院记录缺签名。此外，
             反馈给科室和责任医师，请他们及时修改并在今后                            病案首页患者信息填写错误这一缺陷项的发生数
             的病历书写中注意避免。                                       量也比 2019 年上半年有所减少。病历主要的缺陷
                 3. 统计学方法                                      问题为：病情变化时无分析、判断、处理，缺内容和
                 数据采用 SPSS21.0 进行统计分析，运用卡方检                    记录 38 份，占比 13%；患者信息不全或错误 35 份，
             验对 3 次培训结束后开展的病历抽查结果进行分                           占比 12%；首次病程复制粘贴内容多 19 份，占比
             析，P<0.05为差异有统计学意义。                                6%。此外，现病史缺病情发展过程的描述、诊断不
                                                               确切、漏签名病历数量也很多，分别占病历总数的
                               二、结     果
                                                               5%；出院记录缺内容占比 4%；体格检查缺主要体
                 将每次培训后的病历抽查结果与该医院培训                           征、术前小结缺内容或内容错误、抗生素使用不规
             前病历抽查结果进行比较，该医院病历质量呈上升                            范、出院诊断与病案首页不符分别占比 2%；缺修正
             趋势。运用卡方检验计算得出，类目 1~6 的差异均                         诊断、缺会诊记录分别占比 1%。且发生缺陷的病
             有统计学意义（P<0.001），由此可知，随着时间变化，                      历多为危重、死亡病历。经过这次培训，使得该医
             每一个类目的缺陷发生率在逐渐减少。4 次抽检病                           院医师进一步熟悉了如何正确规范地填报病案首
             历缺陷总发生率为：2018 年下半年 34%，2019 年上                    页和主要扣分项目。
             半年 18%，2019 年下半年 13%，2020 年上半年 10%                    （四）第四次病历质量抽查情况
            （χ =339.272，P<0.001）。总体的病历缺陷发生率随                        经过第三次培训，本次抽查结果中减少了以下
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             着时间变化也呈下降趋势。                                      缺陷问题：漏签名、手术级别错误、缺病理诊断、伤
                 （一）第一次病历质量抽查情况                                口愈合等级错误或漏填、缺手术安全核查表、缺上
                 在开展 PDCA 循环管理培训之前，2018 年下半                    级医师同意出院记录、缺患者或委托人身份证明。
             年开展了一次病历抽查工作，抽检病历共 300 份，缺                        同时，主要的缺陷问题仍集中在以下几点：病情变化
             陷问题集中在以下几点：漏签名 48 份，占比 16%；患                      时无分析、判断、处理，缺内容和记录 33 份，占比
             者信息不全或填写错误 47 份，占比 16%；首次病程                       11%；首次病程复制粘贴内容多 20 份，占比7%；现病
             复制粘贴内容较多 44 份，占比 15%；病情变化时无                       史缺病情发展过程的描述 19 份，占比 6%；出院记录
             分析、判断、处理，缺内容和记录 43 份，占比 14%；缺                     缺内容 15 份，占比 5%；患者信息不全或错误 11 份，
             知情同意书及内容 42 份，占比 14%。此外，现病史                       占比 4%；抗生素使用不规范，出院诊断与病案首页
             缺病情发展过程的描述占比 11%，出院诊断与病案                          不符 11 份，占比 4%；主诉不完整，体格检查缺主要
             首页不符占比 8%，体格检查缺主要体征、缺会诊记                          体征，缺会诊记录，术前小结缺内容或内容错误，分
             录、出院记录缺内容分别占比 5%，缺修正诊断、术                          别占比 3%。对于目前还存在的病历质量问题，需要
             前小结缺内容或内容错误、抗生素使用不规范分别                            通过后续开展的PDCA循环周而复始，持续改进临床
             占比4%，既往史错误占比1%。                                   科室医疗质量      ［15］ 。
                 （二）第二次病历质量抽查情况
                                                                                 三、讨      论
                 经过第一轮培训，2019 年上半年抽查结果与
             2018 年下半年相比，减少了以下质量缺陷项：主要                              通过对江苏省某三级医院开展运用 PDCA 循环
             诊断选择错误、缺疑难病例讨论记录和既往史错                             管理的病历质量培训，发现经过反复强化学习能够
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