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                                                  南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                  第4期 总第105期
             · 386  ·                       Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2021年8月
                                            Journal
             提高医院整体的病历书写质量。但是，该医院病历                            化病历质量与监控的流程，加强各环节的病历质
             质量仍存在不少问题。针对这些问题，医院可以采                            量检查，应注意病历质量源头的控制与终末病历
             取以下措施。                                            质量的审核，及时进行反馈及纠正。定期开展专
                 （一）健全规章制度管理                                   项质量监控，按科室或疾病类型开展专项检查，或
                 医院应加强病历的质量控制。对于较为严重                           按照病历的某一部分进行抽样检查，如抽取危重
             的病历缺陷问题，如“首次病程复制粘贴内容多”虽                           病历、死亡病历等，对重点病历开展抽查。同时，
             然经过 3 次培训，问题病历数量有一定减少，但是仍                         加强电子病历的质量监控，与信息部门合作将质
             有 20 份。这是因为部分医师为了节约病历书写的                          控考核的要点做到医院电子病历系统中，不断优
             时间直接复制粘贴病历模板，同时又忘记修改与检                            化电子病历质量监督与管理。科室负责人与上级
             查。可以通过制定医疗管理制度、质控奖惩制度等                            医师应多帮助指导年轻医师，在医师的实习和规
             一系列规章制度，让医生重视病历书写，严格落实                            培期间多锻炼他们的病历写作能力，让年轻医师
             病历质量规章制度。建立四级病历书写质量监控                             在规培阶段就能书写出规范的住院病历。同时，
             系统：由科室负责人、上级医师和护士长组成的一                            加强上级医师对病历的审核，加强组织管理，从各
             级监控系统，主要负责对科室病历质量的监控；由                            阶段提高病历质量。
             医务部门、质控部门等医疗管理部门组成的二级监                                （三）加强质量培训
             控系统，主要开展对运行病历质量的监督与管理；                                 医院可以定期开展病历质量的相关培训，培训
             由病案管理的质控医师组成的三级系统，开展终末                            的形式有现场集中授课、网络在线培训等。培训的
             病历的质量监控管理；由各专家组成的医院病案管                            主题除了围绕《江苏省住院病历质量评分标准》开
             理委员是四级系统，也是质量监控系统的核心，负                            展，还可以增加其他病历书写的内容，比如病历内
             责整体系统的协调控制和宏观上的病历质量监控                             涵书写的培训、主诉与现病史书写培训、病程记录
             管理 。质量监控主要还是以书写病历的质量检查                            书写培训或相关法律及规范文件等。病案管理科
                 ［1］
             为主，终末归档病历的病历检查作为辅助，重点在                            室也可以与其他科室合作：与人事部门合作，在新
             于过程中的环节质控。监控同时制定病历质量奖                             员工入职培训内容里加入病历书写规范的相关培
             惩措施，将病历质量与职称、晋升、绩效挂钩。科室                           训；与临床科室合作，在临床科室的业务培训里加
             也应制定相应的病历质量管理制度，可以建立病历                            入病历质量培训等。临床科室也可开展病历书写
             培训制度、病历奖惩制度。病案管理科室与质控管                            方面的培训。科室负责人也应积极组织及参与病
             理科室需进一步加强病历质量的管理，邀请经验丰                            历质量培训，带动科室学习氛围，从而提高科室整
             富的临床退休返聘专家或从事多年病历质量管理                             体专业水平与医疗质量。科室主任或负责人在平
             的专家指导病历质控工作。只有全院都认识到病                             时的业务培训中除了主要的专业技术培训外，可加
             历质量的重要性，并开展相应的病历质量管理工                             入病历书写的内容。通过反复培训，提高医务人员
             作，才能真正抓好病历质量。                                     对病历书写重要性的认识和加强其相关法律意识。
                 （二）完善组织管理                                         （四）重视“三基”考核
                 组织管理对病历质量的提升有很大作用。由                                病历书写的部分缺陷问题与医师的专业知识
             于前两次培训了“体格检查遗漏主要体征”内容，第                           不扎实有关。部分医师专业知识基础薄弱，基本理
             二次和第三次抽检显示相关错误病历份数逐渐减                             论、基本知识、基本技能（简称“三基”）还需掌握与
             少。而第三次培训侧重危重病历内容的培训，同时                            提高。“三基”学习与考核在临床工作中发挥着重要
             2020 年上半年暴发新冠肺炎疫情，很多医师支援湖                         作用，是医院提高医疗质量的重要环节，也是医师
             北，医院医师人数减少，工作量增大，部分医师在繁                           提高专业技能的主要途径。年轻医师在实习和轮
             忙中忽略了常规内容的书写。因此，最后一次病历                            转过程中没有掌握的医学知识须在“三基”培训中
             抽检，该问题病历比第三次抽检有所上升。                               进一步强化。医院应该加强“三基”考核制度，严肃
                 应建立健全医院病案管理委员会，总体统筹指                          考试纪律。可以邀请外聘专家担任考核人员，杜绝
             挥医院整体的病历质量监督与管理工作，指导四级                            考试松散的现象。让医师认真对待“三基”学习，加
             质量监控系统开展病历质量控制工作。开展定期                             强学习意识。医师熟练掌握了专业技能，病历质量
             总结与反馈的病历质量管理工作。每月或每季度                             上升，医疗质量也会相应提高。
             的固定时间，将该阶段病历质量检查结果汇总，在
                                                               参考文献
             医院医疗会议上公布，对发现的重点问题和共性
             问题进行总结、分析、研究，以便促进病历质量工                            ［1］ 陈妍. 广西某新建三级公立医院住院病历质量现状及
             作的持续改进。病案管理部门和质控部门应该优                                  管理对策研究［D］. 南宁：广西医科大学，2019
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