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南                                              第6期 总第107期
                                                  南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
             · 616  ·                       Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2021年12月
                                            Journal
             的逐渐健全，很多以前需要到三甲医院进行诊疗的                            肺不张、气胸的病例。这些病例的出现可以为胸外
             疾病在基层医院就可以得到很好的治疗 。同时，                            科实习中的病例种类缺陷“打补丁”。第三，根据目
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             随着通信技术和网络技术的飞速发展，就算基层医                            前分级诊疗的大方针指引，结合目前医联体等体
             疗本身技术存在不足，也可以通过远程医疗支持实                            系，可以增加与三甲医院联动的基层医疗单位的实
             现远程指导下的综合治疗。由于上述诸多原因的                             习计划，让本科实习生参与到基层的一线临床中，
             存在，笔者所在科室临床病例种类在短时间内出现                            有条件的情况下，甚至可以安排急诊 120 部门的跟
             了以肺结节为主，其他重症食管肿瘤、纵隔肿瘤夹                            班实习，让实习生从病房中解放出来，切身体会书
             杂的特点。作为在胸外科只安排短短一两周实习                             本中一些基层、急诊常见胸外科疾病，如肋骨骨
             计划的本科生，多数时候见到的也是肺小结节、食                            折、胸壁损伤等。当然这一过程也离不开带教老
             管肿瘤和纵隔肿瘤等病例。然而，外科学的教学大                            师在其中的联动与支持，需要带教老师在平时注
             纲中，胸外科疾病包括了胸部损伤、胸壁疾病、胸膜                           意病例的收集整理，与联动科室之间保持协作，与
             疾病、肺疾病、食管疾病、纵隔疾病等数十种需要外                           基层单位保持配合，完成各个角度的临床带教。
             科诊治的疾病种类。因此，很多书本上胸外科疾病                            这一过程需要实习生和带教老师在实习基地的支
             在临床实习中很难见到，实习生不能身临其境地去                            持下共同努力。
             体会诸多疾病的诊疗过程，造成了书本知识在真正
                                                                  二、临床病例时间上的局限性和解决方案
             遇到需要临床实际应用的时候，不能用到实处，实
             习效果大打折扣。                                              （一）成因分析及教学影响
                 以上成因最终给临床实习教学带来的影响显                                目前胸外科临床病例住院时间上的局限性可
             而易见。由于病例种类的缺陷，首先在参照临床实                            以体现在以下几个方面。第一，随着加速康复理念
             习带教大纲及进行实习带教准备时就会引起很多                             （enhanced recovery after surgery，ERAS）的兴起，胸
             困扰与缺陷。大纲中要求但是在特定的科室实习                             外科已经建立了胸外科加速康复病房 。大部分肺
                                                                                                 ［8］
             期间却无法找到的病种，在实习带教过程中如何准                            部手术患者都是在完善了相关检查后入院手术，术
             备成了影响实习带教质量的重大问题。其次，临床                            后 1~3 天完成相关的治疗即可出院，食管癌患者术
             老师在实习带教的过程中，遇到实习学生提问相关                            后住院康复时间也缩短至 1 周左右。带教老师忙于
             未出现的病例时，无法结合具体的临床病例进行床                            手术，快速周转的病例为本科实习生的临床系统学
             边带教，带教质量得不到保证。此外，由于许多重                            习造成了困难。第二，得益于精湛的手术技术和飞
             点病例的缺失，直接影响医学生临床技能掌握程                             速发展的医学科技，患者住院时间缩短，这对于医
             度，减弱学生对于临床实习的期待值，甚至进一步                            生和患者而言是极好的，但是对临床本科实习生而
             影响到实习医生对于临床实习工作的积极程度。                             言，反而缺少了很多学习书本上手术并发症的诊断
                 （二）解决方案浅析                                     和治疗方法的机会。例如，食管吻合口瘘作为食管
                                                                                     ［9］
                 针对临床病例种类的问题，部分带教老师采取                          癌手术严重并发症之一 ，在以前发生率甚至可以
             了病例讨论等方式进行解决，然而病例讨论的模式                            达到 15%以上，而现在临床上食管癌术后发生吻合
             依然是理论为主的教学模式，仍然未能解决临床真                            口瘘的概率已经下降到 3%～4%，能见到的严重病
             实病例局限性的问题。本文觉得可以从以下几个                             例很少，实习生在实习期间能直观认识学习吻合口
             方面采取解决方案。第一，建立胸外科的实习病例                            瘘的机会极少，在未来的临床工作中，就很容易忽
             库，收集一段时间内的具有显著代表性的胸外科病                            视一些发现早期吻合口瘘征象的时机。第三，临床
             例，保留完整的诊疗过程，形成完整的胸外科病例                            病例住院时间的缩短带来的床位周转率提高，临床
             库，以便在需要时逐一呈现。在实习带教时，可以                            工作量增多导致很多临床带教老师没有办法很详
             以病例分析讨论的方式展开典型病例，必要时引入                            尽地针对一个病例进行系统的带教，更多时候学生
             标准化病人（SP），让实习生身临其境地完成对典型                          的临床实习变成了机械地临床工作，每天上多台手
             疾病的认知，系统地进行胸外科典型病例的学习，                            术、管理多个患者消耗了大量的精力，难以在工作
             完成实习带教工作。第二，打乱既定的单一科室、                            结束后对所见所学做出综合的总结。
             单一疾病实习的方式，多学科、多科室综合病例，贯                                基于这些因素，尽管病例数量多，但是临床老
             穿整个学年的实习过程，突破病例种类在科室壁垒                            师无法做到详尽地剖析病例和带教指导，实习生无
             层面的局限性。例如，在重症医学病房中可以见到                            法做到系统的总结分析，时间上的局限性使得临床
             因为严重车祸伤引起多发肋骨骨折的病例，可以很                            实习生们错失了从诸多病例中总结归纳、学习提高
             直观地观察到多根多处肋骨骨折后引起的反常呼                             的机会。同时，机械性的重复劳动使得学生的学习
             吸现象；在呼吸科病房中可以见到因为肿瘤引起的                            主动性和积极性得不到提高，时间窗的偶然性和随
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