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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
             第6期 总第107期                           南
               2021年12月                     Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 535  ·
                                            Journal
                 2. 医保支付指挥棒作用较弱                                不到位    ［10］ 。由 2018 年调查地区两周患者首诊机构
                 医保支付方式改革的真正目的是引导医疗服                           构成图看出，居民首选基层就诊的约占五成，卫
             务方式规范化、合理配置医疗资源和控制医疗费用                            生院、县/市/区级医院约占四成（图 2），可知基层
             不合理增长，是医保改革的重要组成部分，同时对                            首诊初有成效但仍未全面落实。基层医疗卫生
             县域医共体改革起到指挥棒作用。但是，就现实情                            机构的医疗技术水平难以使群众信服，加之基层
             况看，医保局直接将医保基金划分给各个医疗机                             医疗卫生人员积极性不高且“虹吸”现象严重，基
             构，只是简单地进行经济风险转移，没有将医保基                            层首诊政策难以进行。二是双向转诊呈现上转
             金的激励作用发挥出来。对于普遍存在的这种情                             容易下转难的局面           ［11］ 。据 2014—2019 年医疗卫
             况，一些省市采取了一刀切政策，即使达到减少不                            生机构诊疗人次数，不难看出基层医疗卫生机构
             必要的医疗费用的最初目标，但可能导致诸如服务                            诊疗人次所占比例逐年缓慢下降，医院诊疗人次
             内容不足和服务质量降低等问题 。实际上通过医                            所占比例逐年缓慢上升（表 2）。上下级医院没有
                                          ［9］
             保打包付费、结余留用的医保支付方式可以形成一                            建立专门负责双向转诊协调的部门，缺乏明确的
             种有效的经济激励方式，使得紧密型县域医共体能                            可操作性转诊标准，使得患者得不到优质的连续
             够真正地运作起来。                                         性医疗服务。
                 （三）组织沟通与运行活动
                 组织沟通是政策运行机构之间的信息共享与                               （ % ）  60  52
                                                                    30
             沟通平台。运行活动是政策运行机构之间的运行                                 构成比 45 42  8  13 18  2019            城市
                                                                                                        农村
                                                                    15
             机制。紧密型县域医共体政策在组织沟通和运行                                  0     6 2  2         5 2  4 1  22  22
                                                                        社区卫生服务站
                                                                                卫生院
                                                                                    地/市级医院
             活动方面存在以下困境。                                          卫生室 （ 站 ）    县/市/区级医院  省级医院 民营医院  其他
                 1. 分级诊疗上下转诊不畅                                     社区卫生服务中心
                 通过“分级诊疗、双向转诊”实现“大病到医
             院，小病回社区”是深化医疗改革的重要内容，但                                     数据来源：2020年中国卫生健康统计年鉴。
                                                                      图2   2018年调查地区两周患者首诊机构
             目前分级诊疗过程并不通畅。一是基层首诊落实
                                            表2 2014—2019年医疗卫生机构诊疗人次数                                （万人次）
                    机构                2014年        2015年       2016年        2017年       2018年        2019年
              医院                      297 207     308 364      326 956     343 892      357 738     384 241
              基层医疗卫生机构                436 395     434 193      436 663     442 892      440 632     453 087
              专业公共卫生机构                 26 046      26 392       29 300      31 240       32 154      34 471
              其他医疗卫生机构                   539          394         251          288         279         189
                数据来源：2020年中国卫生健康统计年鉴。

                 2. 信息化建设契合度不高                                      基层能力不足是县域医共体的固有缺点。从
                 信息化水平已然成为紧密型县域医共体建设                           农村和城市2014—2019年每千人口卫生技术人员数
             的制约因素。信息化建设契合度不高体现在：县域                            明显看出，城市一直是农村的近两倍（图 3）。再由
             内医疗信息建设相对滞后，各地各医疗机构各自为                            2019 年社区卫生服务中心人员学历构成图明显看
             战，成为“信息孤岛”。主要原因：一是资金投入不                           出，基层卫生服务人员学历为大专、大学本科、中专的
             足，前期信息化建设和后期维护需要投入巨大资金                            占近九成，研究生学历的卫生服务人员稀缺（图 4）。
             成本，县域内信息化资金投入有限，导致县域内各医                           综合可得，基层医疗机构能力不足主要体现在卫生
             疗机构间、医疗机构各科室没有建立互通的有效信息                           服务人员人数不够，以及卫生服务人员年资不够，
             平台，内部信息交流与共享不畅              ［12］ 。二是缺乏完善的         缺乏高学历人才。主要原因有：基层医疗机构人才
             信息化标准规范体系，没有信息技术标准规范信息平                          “难引进、难留住”，高校毕业生不愿意到条件艰苦
             台的结构和条目，不同医院间患者电子健康信息的无                           的基层工作；发展空间受限，培训和继续教育机会
             法共享，不便于健康信息大数据的收集。                                少，相当一部分人在上级医院规培后选择留院，不
                 （四）运行机构特征和运行者价值取向                             愿意继续回到基层工作           ［13］ 。
                 运行机构的特性是指运行机构的固有属性。                               （五）运行环境
             运行者价值取向是运行者的能力与意愿方面。目                                  运行环境主要是政策运行的社会环境的支持
             前紧密型县域医共体政策在运行机构特征和运行                             与协同。紧密型县域医共体政策在运行环境方面
             者价值取向方面存在的困境主要是基层医疗机构                             存在的困境主要是“三医”联动协调程度较低。随
             服务能力不足。                                           着医疗卫生体制改革的深入，改革过程中暴露了医
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