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                                                  南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                  第4期 总第111期
             · 364  ·                       Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2022年8月
                                            Journal
                    80                                         者、医保工作人员、公立医院、民办医院、定点药店
                                           72
                    70                         63  63          等。其中，既有实施主体单独骗保，也有参保人/患
                   （ 份 ）  60         46  57                    者与医保工作人员、定点医院、定点药店共同骗保，
                    50
                   文书数量  40     35                             以及定点医院与定点机构或医保主管部门共同骗
                    30
                                                               保。参保人/患者是医保基金欺诈骗保行为的主要
                    20
                                   20                15
                    10                                         群体，共有 248 份文书样本表现为此特征，占比
                        1  0  0
                     0                                         66.67%。其次，定点医院/医疗机构也是实施医保基
                      2011  2012  2013  2014  2015  2016  2017  2018  2019  2020 2021  金欺诈骗保行为的重要群体，共有 76 份文书样本表
                                   年份
                                                               现出此特征，占比 20.43%。同时，欺诈行为实施主
                   图1 医保基金欺诈骗保文书样本时间分布
                                                               体是医保工作人员和定点药店的文书样本各有9份，
                 多数判决书中公布了被告人的人口统计学特                           分别占比 2.42%。其余 30 份文书样本呈现多个主
             征，这对于了解医保基金欺诈骗保群体特征具有重                            体共同骗保特征。
             要意义。本文进一步对被告人性别、年龄和学历进                                 2. 欺诈手段复杂化
             行相关统计分析。性别方面，372 份文书中统计出                               通过分析文书具体内容发现，医保基金欺诈骗
             有效样本 582 人，其中，62.71%的医保基金欺诈骗保                     保实施主体采取的骗保手段多样，呈现出复杂化特
             被告人为男性，37.29%的被告人为女性。关于被告                         征。参保人/患者欺诈骗保采取的手段主要包括虚
             人年龄，372份文书中统计出有效被告人样本537人，                        构病情违规参保、重复参保报销、盗用他人医保卡
             其 中 40~49 岁 年 龄 段 人 数 最 多 ，共 169 人 ，占 比           就医、借用他人（主要为亲友）医保卡就医、伪造医
             31.47%，其次是 30~39 岁年龄段和 50~59 岁年龄段，                保报销凭证（如患者费用明细清单、出院诊断证明
             分 别 为 137 人（占 比 25.51%）和 126 人（占 比                书、出院记录等）、篡改医保报销凭证（如病历本、发
             23.46%），此外，被告人样本中还涉及老龄群体（60~                      票等）、冒开医保药倒卖、重复就诊超量配药。其
             79岁），有 77 人，占比 14.34%。关于文化程度，剔除                   中，接近一半（43.95%）的参保人/患者欺诈骗保案件
             相关信息不全者，372 份文书中统计出有效样本                           是通过伪造医保报销凭证方式实施的。
             522 人，被告人学历呈现明显的两极化，初中及以下                              定点医院欺诈骗保案件中包含公立医院 7 家、
             学历和大学及以上学历人群是医保基金欺诈骗保                             民营医院 69 家，民营医院骗保发生率远高于公立医
             的主体，分别有 250 人和 220 人，共占 90.04%，而高                 院。采取的手段主要包括虚开/增药品（如“鸳鸯处
             中学历人群数量最少，为52人，占比9.96%（表1）。                       方”、使用替换药、虚增药品用量）以及虚构医疗项
                      表1 医保基金欺诈骗保被告人特征                         目、诱导住院（即定点医院通过虚假宣传、免费体
                                                               检、免费住院、不收/少收住院门槛费、赠送礼品等方
              变量                人数（人）           比例（%）
              性别                                               式诱导参保人住院进而套取医保基金）、虚假住院
                男                  365           62.71         （即定点医院利用参保人信息虚构病症和诊疗服
                女                  217           37.29         务、伪造医疗文书和票据等证明材料套取医保基
              年龄（岁）
                                                               金）、串换项目（即将不属于医保结算范围的诊疗项
                20~29              028           05.21
                                                               目和药品等更换为医保结算项目）。其中，定点医
                30~39              137           25.51
                40~49              169           31.47         院通过诱导参保人住院的方式套取医保基金案件
                50~59              126           23.46         文书最多，为 28 份，占比 36.84%，而串换项目案件
                60~69              069           12.85
                                                               文书最少，为5份，占比6.58%。
                70~79              008           01.49
              学历                                                    样本中还包括少量的定点药店工作人员（9 份）
                小学及以下              131           25.10         和医保工作人员（9 份）实施医保基金欺诈骗保的案
                初中                 119           22.80         件。具体地，定点药店工作人员主要通过盗刷他人
                高中                 052           09.96
                                                               医保卡（6 份），串换药品、耗材、虚高药品价格等（3
                大学及以上              220           42.15
                                                               份）手段实施骗保，而医保工作人员则主要通过重
                 （二）医保基金欺诈骗保行为主要特征分析                           复虚假报销和伪造报销凭证两种方式实施骗保。
                 进一步对文书样本中案件具体内容进行分析                           其中，重复虚假报销案件文书 2 份，表现为医保工作
             发现，医保基金欺诈骗保行为还存在以下典型特                             人员利用职务之便，使用参保人员已报销的报销凭
             征。                                                证进行重复报销；伪造报销凭证案件 7 份，表现为医
                 1. 实施主体多元化                                    保工作人员通过伪造诊疗文书、保险公司印章、医
                 医保基金欺诈骗保实施主体主要有参保人/患                          疗票据等医保报销凭证，进而利用职务之便进行医
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