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                                                  南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                  第4期 总第111期
             · 366  ·                       Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2022年8月
                                            Journal
                 （三）骗保行为惩处力度有待提高                               平普惠保障效用，从根本上减少诱发医保基金欺诈
                 如前所述，医保基金欺诈骗保的惯用手段就是                          骗保行为的社会因素，构建多层次医疗保障体系，
             伪造医保报销凭证，成本支出较少。对于骗保行为，                           进一步促进医保公平发展，创造良好医保普惠环
             尤其是多主体联合骗保时，隐蔽性强，通常存在多次                           境。首先，完善医疗保障的相关法律法规建设，充
             骗保，持续时间普遍较长，收益相对可观，因此骗保主                          分发挥医保在药品目录管理、支付方式改革、药品
             体容易滋生侥幸心理，不惜以身试法 。2020 年国务                        医用耗材集中带量采购、医疗服务价格改革中的基
                                             ［6］
             院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度                            础性引导性作用，以及加强医保绩效考核、信用管
             体系改革的指导意见》中指出，要加大对欺诈骗保                            理、药品监管、医保协议、医保经办管理、审计制度、
             行为的惩处力度，严惩重罚欺诈骗保的单位和个                             财务制度、公安制度等配套医保制度建设 ，从根本
                                                                                                    ［3］
             人。事实上，对于情节严重涉嫌犯罪的案件，将依                            上减少骗保行为产生的社会条件。再者，为满足群
             法移交司法机关追究刑事责任。根据全国人民代                             众多层次医疗保障需求，需创新医疗资源配置，逐
             表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第                            步缩小人群、地区之间的医保差别，优化医保目录
             二百六十六条的解释，医保基金欺诈骗保属于诈                             结构，使更多临床急需的药品、耗材和技术进入医
             骗公私财物行为，数额较大的处三年以下有期徒                             保，同时明确相关医保经办机构管理权限以及参保
             刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大                            路径、流程，使群众享受便捷普惠的医疗服务，进而
             或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有                             保障群众看病就医，夯实医保救助托底功能，减少
             期徒刑，并处罚金。然而，整体来看，现行相关政                            由于贫穷等社会因素产生的骗保行为。
             策对医保基金欺诈骗取行为的行政处罚规定较                                  （二）构建全方位大数据监管系统，促进医保基
             多，一般是追回骗取的医保基金数额，并实施一定                            金长期安全可持续运行
             的罚款，但在实践过程中经常呈现处罚力度轻、违                                 犯罪预防不仅需要通过人防还需通过技防，技
             规人拖延行政处罚、执行不彻底等现象，处罚效果                            防也是情景和环境犯罪预防的一种有效途径。我
                     ［7］
             并不满意 。                                            国参保人员基数大、种类多，依靠人工方式进行医
                 （四）医保法治和道德教育有待推进                              保基金监管很难达到理想效果。而医保系统的信
                 在医疗保障体系建设的进程中，群众不仅是医                          息化和智能化水平是打击骗保专项行动的关键因
             保受惠的对象，更是重要的参与主体，而其参与程                            素 ［10］ 。当今，伴随着数字中国战略的深入推进，我
                                            ［8］
             度和法治素养，都会影响建设成效 。当前，医疗机                           国数字技术发展迅速，应善于利用大数据和云计算
             构相对看重医疗质量和科学研究，而对法治和医德                            等信息技术，将其数据分析功能积极引进医保基金
             教育重视不够，相关知识讲座和活动开展较少。同                            监管中，加固医保防线，进一步提高医保基金监管
             时，医务人员工作强度大、责任重，相对缺乏有效时                           的信息化、智能化和精细化水平。各定点医院、经
             间接受相关教育学习。此外，对于医保群众，医保                            办机构可将患者信息及时上传至云信息平台，利用
             法规规章的宣传教育相对薄弱，相关医保法治知识                            异常费用指标等相关医疗数据信息，对可预测骗保
             普及较为滞后，群众对医保惠民政策以及惩罚规定                            风险及时预警，阻断骗保行为发生                ［11］ 。同时在医保
             知晓程度较低。                                           经办机构内部设立科学、专业、独立的医保基金监
                                                               管团队和反欺诈专业小组，专门负责反欺诈和医保
                  四、医保基金欺诈骗保行为防范对策
                                                               监管工作，从主动监管和风险预测出发，将日常筛
                 上述原因分析对进一步深化和完善医保基金                           查和智能监管并用，提高监督管理力度                   ［12］ 。此外，
             欺诈骗保行为防范对策具有重要现实意义。借鉴                             还可吸纳市场和社会力量，借助第三方服务，利用
             犯罪预防相关理论思想以及当前中国犯罪预防体                             大数据等技术构建反欺诈精准识别系统，多方协
             系的基本框架，对于医保基金欺诈骗保行为，同样                            同，共同防范医保基金欺诈骗保行为，进而保证医
             应遵循“打防并举，以防为主”的原则，以犯罪预防                           保基金的安全运行         ［13］ 。
             综合治理思想为理论基础，充分发挥全体社会公民                                （三）优化医疗服务市场秩序，引导民营医院健
             作用，既要从深化法律制度改革、完善社会政策等                            康发展
             角度出发，也应结合当前数字技术发展加强情景预                                 支持民营资本进入医疗行业，支持社会办医，
             防和环境预防，进而构建起全方位、多层次、全员参                           对于推动医疗多元化具有积极作用。然而，民营医
             与的医保基金欺诈骗保行为预防体系 。                                院通过虚构医疗服务、票据骗取医保基金现象频
                                              ［9］
                 （一）深化医疗保障制度改革，充分发挥医保基                         发，是医保基金欺诈骗保行为的高发地，严重危害
             金公平普惠效用                                           医保基金安全       ［14］ 。根据中华人民共和国国家卫生
                 通过深化医疗保障制度改革，增强医保基金公                          健康委员会官网数据，截至 2021 年 3 月底，民营医
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