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第4期 总第111期 南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
2022年8月 Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） · 365 ·
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保报销，实施骗保行为。 骗保 10~15 次的案件有 8 例，5~9 次的案件有 14
此外，样本中还包含 30 份多主体联合骗保案件 例。此外，重复骗保 5 次以下案件有 76 例。其中，
文书。如医生和参保人/患者联合伪造医保报销凭 67 例（88.16%）案件中参保人至少成功骗保 1 次以
证；定点药店工作人员诱导协助参保人串换药品、 后才被发现，仅有 9 例案件是在实施首次骗保行为
虚记项目、虚开发票等；参保人/患者与医保工作人 时被发现。
员联合伪造虚假报销凭证；定点医院违反外配处方 三、医保基金欺诈骗保行为发生原因分析
规定，开具阴阳处方从定点药店套现；医保工作人
员与定点医院联合，对药品购销存台账不监管核查 （一）医疗保障体系仍有优化空间
或监管不到位。详细情况见表2。 医保基金关乎民生，欺诈骗保行为严重危害医
表2 医保基金欺诈骗保实施主体和骗保手段分布情况 疗保障制度。在 2018 年国家医疗保障局成立之前，
实施主体及骗保手段 文书数量（份）比例（%） 关于医保基金欺诈骗保的相关法律法规较为分散，
参保人/患者 主要嵌入在《中华人民共和国社会保险法》《中华人
虚构病情违规参保 037 09.95 民共和国刑法》《中华人民共和国基本医疗卫生与
重复参保报销 005 01.34 健康促进法》等部分条款中。2018 年之后，国家高
盗用他人医保卡就医 038 10.22
借用他人医保卡就医 029 07.80 度重视完善医保基金监管制度，陆续印发了《欺诈
伪造医保报销凭证 109 29.30 骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《关于
篡改医保报销凭证 005 01.34 深化医疗保障制度改革的意见》等政策文件 ［2］ 。
冒开医保药倒卖 008 02.15 2021 年 1 月 15 日国务院颁布《医疗保障基金使用监
重复就诊超量配药 017 04.57 督管理条例》，这是我国医疗保障领域第一部专门
合计 248 66.67
定点医院 的行政法规，针对不同违法主体、违法行为分别设
虚开/增药品及虚构医疗项目 026 06.99 置了法律责任。同时国家医保局也配套制定了若
诱导住院 028 07.53 干行政规章。至此，我国医疗保障基金监管法律
虚假住院 017 04.57 制度体系得以初步构建。然而，医保基金监管法
串换项目 005 01.34
合计 076 20.43 律法规的滞后在一定程度上影响了医保基金监管
医保工作人员 实践。调查显示，66.67%欺诈骗保实施主体是参保
重复虚假报销 002 00.54 人/患者，参保路径老旧、流程冗杂、服务疏漏都将
伪造医保报销凭证 007 01.88 诱发骗保行为，因此，全方位、全流程、全环节的医
合计 009 02.42 ［3］
定点药店工作人员 保监管体系亟待建立 。
盗刷他人医保卡 006 01.61 （二）监督管理工作有待改进
串换药品、耗材、虚高药品价格等 003 00.81 首先，目前我国大部分省市尚无医保基金监管
合计 009 02.42 的专门机构，医保执法队伍不健全，专业人才比例
多主体联合骗保 不足，监管力量较为薄弱 。其次，虽然各地相继成
［4］
参保人/患者+定点医院 009 02.42
参保人/患者+定点药店 005 01.34 立了医保局，但主要从事政策研究和相关经办服
参保人/患者+医保工作人员 002 00.54 务，主动监管意识不强，容易出现“重经办、轻监管”
定点医院+定点药店 002 00.54 现象 。再次，如前分析，医保基金欺诈骗保案件涉
［5］
定点医院+医保工作人员 012 03.23 及多个主体、种类复杂多样且不断翻新，重复骗保
合计 030 08.06
案件频发，骗保行为隐蔽性强，监管人员有效监督
3. 欺诈行为隐蔽化 难度大。其中，职业骗保现象突出，通过冒充医保
医保报销凭证是进行医保结算的必要依据。 工作人员、张贴小广告、电话诱导以及盗用参保人
通过伪造医保报销凭证实施骗保行为不仅是各类 信息等手段，职业骗保人团伙化、专业化实施医保
实施主体普遍采用的手段，且存在严重的重复骗保 欺诈骗取行为，且通常具有一定的反侦察能力，这
现象，在一定程度上反映出医保基金欺诈骗保行为 对监管人员的能力提出了更高的要求。最后，还存
的隐蔽性。通过深入分析文书内容发现，参保人通 在一些定点医疗机构、药店或医保工作人员本身对
过伪造医保报销凭证重复骗保案例达到 101 件，其 医保基金欺诈骗保认识不到位，对骗保法律后果认
中多次重复骗保案件达92件，超过90%。 识不清等现象。存在医保工作人员日常监管流于
具体地，有 3 例案件中参保人利用伪造虚假票 形式的现象，监管力度小，甚至受利益驱使开展联
据在医疗保险事业管理局成功重复报销多达 20 次 合骗保，相互隐瞒，这又将进一步增加医保基金欺
以上，且涉案周期长，涉案金额高。同时，成功重复 诈骗保监督管理的难度。