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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版） 第3期 总第116期
南
· 214 · Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） 2023年6月
Journal
ì 1 C 由于医院之间管理水平的客观差异，临床执行
ï P = C = N - 1 ∑ j 水平和相关配套系统的建设差距，再综合患者个体
i
i
ï
í j ≠ i
ï T = Z = 1 ∑ Z 病情的复杂性，部分医院短期内无法适应 DRG 支付
ï i i N - 1 j
î j ≠ i 的相关政策，可能会出现上述 Ci-C（Zi ）＜0 的情况。
对此医院i 某DRG病种的利润函数为： 在此情景下，医院通过减少患者的诊疗服务或者拒
绝接收病情严重的患者等形式以降低成本，但在降
π i=［Ci-C（Zi ）］·Q（Ci ）-Zi+Zi
从利润函数可知，若 Ci-C（Zi ）＞0，则π i＞0，即 低成本的同时也降低了医疗服务质量，导致 DRG 改
医院某 DRG 病组能够盈利，此时医院会积极开展 革过程中出现了控费必然降质的现象。
此病种，并且能够达到 DRG 控费提质的目的；若 （三）DRG政策控费提质合理性和矛盾点
Ci-C（Zi ）＜0，政府补贴 Zi没有弥补医院该 DRG 病组 在上述的理论框架分析中（图 1），本研究通过
的亏损，则π i＜0，即医院某 DRG 病组不能盈利，此 对 DRG 行政机制与市场机制之间制度嵌入性的探
时医院为了达到收支平衡，就可能通过减少必要的 索，论证了 DRG 控费与提质双属性要求的合理性
检查和治疗方式来降低自身成本C（Zi ），或可能通过 和必要性；但发现在 DRG 实施中医院存在控费的
推诿病情严重的患者来降低服务数量 Q（Ci ）避免亏 同时存在降质的选择方向，两者存在一定矛盾和
损，进而导致医疗质量的下降。 冲突。

基于多源流理论的DRG政策机制分析 基于标尺竞争理论的DRG定价机制分析
问题源流 政策源流 政治源流 医院DRG病组利润函数：
π=［Ci-C（Zi ）］·Q（Ci ）-Zi+Zi
费用控制 专家倡导 执政理念
质量监管 政治探索 公众需要

情景1 Ci-C（Zi ）＞0 情景2 Ci-C（Zi ）＜0
DRG改变的必要性 DRG改革的合理性 DRG病组为盈利状态 DRG病组为亏损状态

策略1：减少必要的诊疗项目C（Zi）
策略：积极开展此病组
开启DRG政策之窗 策略2：推诿患者降低服务量Q（Ci）
控费提质 控费降质
打开DRG政策“黑箱”

DRG的政策目标， 医院短期内无法适应DRG支付，
即控费提质 出现控费降质

DRG政策矛盾点的产生
图 1 DRG 政策控费提质合理性和矛盾点的理论分析框架

和医院管理两个视角对 DRG 在控费和提质上的应
二、医保、医管双视角下DRG政策控费提质
用和矛盾点进行深入的剖析。
矛盾点剖析
（一）医保管理视角下 DRG 控费提质矛盾点的
通过以上对 DRG 政策的梳理，可以看出 DRG 剖析
具有控费和提质双重属性。即 DRG 作为一种医保 从医保管理范畴来看，DRG 支付体系改变了传
支付方式和医院精细化管理工具，要求医院通过医 统医保支付中“同病不同价”的弊端，DRG 付费政策
保基金的“控费”，达到服务和管理的“提质”。而医 给出既定病组的权重、费率，在一段时期内，每个病
保管理方和医疗服务提供方作为 DRG 支付改革的 组确定了相对固定的支付标准，能够在一定程度上
主要利益相关者，因立场、视角等各方面的差异不 规范医疗行为，倒逼医院主动控制成本。但适应临
可避免地会产生一些具有分歧性的观点，从而影响 床业务开展、体现医务人员劳务价值的医疗服务价
DRG 政策控费提质目标的实现 ［11］ 。本研究结合在 格动态调整机制尚未有效建立，部分医院得不到合
DRG 推行过程中暴露的实际问题，尝试从医保支付 理的补偿，导致医院运营和管理成本压力加大 ［12］ 。