Page 20 - 南京医科大学学报社会科学版

南 第3期 总第116期
南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
· 212 · Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） 2023年6月
Journal
卫生政策

DRG改革背景下我国公立医院控费提质研究

王浩宇 ，周 典 ，周 苑 ，田 帝 ，吴 烨 5
1
3
4
1，2
1. 安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032；2. 安徽医科大学第二附属医院党委办公室，3. 医务
处，安徽 合肥 230601；4. 安徽医科大学第一附属医院医务处，5. 人力资源部，安徽 合肥 230022

摘 要：在医保支付方式深化改革的大背景下，疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，
DRG）作为医保改革的关键政策，在其推进落实的过程中如何体现出控费和提质的双重导向，公立
医院如何解读与应对，已成为新时期医疗卫生领域的“必答题”。文章将多源流理论与标尺竞争理
论有机结合，构建理论分析框架，定性推导出DRG控费提质双重导向在理论上的合理性和必要性，
同时得到现阶段尚存在矛盾点的结论。通过医保、医管双视角，对DRG改革中控费和提质矛盾点
产生的原因进行分析与细化，再提出对策建议，为进一步完善与落实DRG政策提供支持。
关键词：疾病诊断相关组；医保改革；政策分析；多源流理论；标尺竞争理论

中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1671-0479（2023）03-212-006
doi：10.7655/NYDXBSS20230303

2021 年 11 月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP 费和提质矛盾点产生的原因，以期为进一步完善与
支付方式改革三年行动计划》，正式拉开了疾病诊 落实DRG政策提供决策支持。
断相关分组（diagnosis related groups，DRG）改革的
一、DRG 政策控费提质合理性和矛盾点的
序幕。DRG 作为深化医保支付方式改革的重要抓
理论框架构建与分析
手，从医保支付控费和医疗质量管理两方面入手，
倒逼医院主动进行控费，要求医院推动医疗质量稳 （一）基于多源流理论的DRG政策机制分析
［1］
步提升 。随着 DRG 改革的深入，医院虽然在控费 多源流理论（multiple⁃streams theory）能够描述
方面取得了阶段性成效，但在提质方面效果不佳， 问题受到决策者重视并被纳入政策议程的过程，从
甚至出现负面影响，DRG 导致的医疗服务提供不 而有效打开政策议程的“黑箱”，被国内外学者广泛
足、推诿患者等诊疗行为已成为各地、各级医院存 地应用到医疗保险、环境治理和林业等政策分析领
［2］
在的共性问题 。当前研究大多只关注 DRG 支付 域 ［4-7］ 。该理论认为在政策议程设置过程中存在三
方式改革在质量或费用某一方面的效果评价，尚缺 条源流，即问题流、政治流和政策流，当问题界定清
乏对控费提质这一现实矛盾背后原因的研究 。因 晰、政策方案准备充分且政治动力充足时，三股源
［3］
此，本文从现阶段 DRG 背景下医院控费和提质的矛 流会在政策之窗开启时迅速汇合，进而推动政策的
盾表象入手，将多源流与标尺竞争理论有机结合， 建立与变迁。DRG 作为医保支付改革的手段，理应
构建理论分析框架，对我国 DRG 政策的制定过程和 具备控费功能，但在实际推行中却引发了控费提质
原理进行梳理，论证 DRG 控费提质双重导向在理论 间的矛盾，DRG 政策制定过程即为“黑箱”。同时，
上的合理性和必要性，探寻 DRG 政策执行过程中控 DRG 改革并非一蹴而就，其政策制定过程可看作是

基金项目：国家卫建委医院管理研究所项目“循证管理视角下医院 DRG 水平与医疗控费提质作用机制研究”（YL⁃
ZLXZ22K001）；之江实验室横向课题“面向新一代信息技术的多模态医疗大数据智能管理软件”（ZJGZSQ）；安徽省高等学校
科学研究重大项目“公立医院高质量发展背景下基于H⁃TOE模型的合理用药发展策略研究”（2022AH040158）；安徽省教育
厅高校协同创新项目“医联网环境下的全生命周期医疗健康大数据治理研究”（GXXT-2022-058）；安徽医科大学医院管理
研究所项目“医院高质量发展视角下临床路径与DRG协调发展策略研究”（2022gykj06）
收稿日期：2023-04-10
作者简介：王浩宇（1999—），男，安徽宿州人，硕士研究生在读，研究方向为医院管理与卫生政策研究；周典（1968—），男，安
徽无为人，教授，研究方向为医院管理与卫生政策研究，通信作者，ayfy_zhoudian@163.com。