Page 17 - 南京医科大学学报社会科学版

第3期 总第116期 南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
2023年6月
基于三级编码过程得到的概念、范畴及其内在
逻辑，构建出医保支付方式改革助推“医保患”三方
共赢的政策机制模型，如图 2 所示。该模型主要包
括了基金管理、费用控制、行为改变、资源配置、权
益保障五个模块，五大要素在一定的逻辑关系下生
成关系类别，相辅相成，相互促进，结合在一起共同
反映了医保支付方式改革对实现共赢目标的不同
政策干预措施和实施要求，分别在改革中的不同方
面，以不同方式共同助推“医保患”三方实现共赢。
基金运行 管理水平
基金管理
费用管理 费用控制 医保机构
“医保患”
三方共赢
费用支付
医疗机构 参保患者
资源配置 权益保障
就医分布 资源利用 医疗待遇 健康水平
图 2 医保支付方式改革助推“医保患”三方共赢的政策机
制分析框架
（四）理论饱和度检验
理论饱和度检验是判断扎根理论编码程序和
方法是否规范、确保研究结果真实可信的重要方
法，也是判断理论编码是否可以停止的重要标志。
当研究的理论抽样额外数据或增加新的文本材料
不再能揭示新的范畴属性，也未从现有范畴中挖掘
出新的构成，或者即使发现了新的变量但没有增加
已经形成的概念密度，不对现有范畴和类属造成影
响时，便达到了理论饱和 ［18］ 。为了检验研究所构建
理论的完备性和保证研究的信度，本文对预留的 36
份政策文本进行相同程序的扎根理论编码操作，没
有发现频繁出现的新概念、新范畴和关系属性，提
取出的信息仍然可以反映医保支付方式改革助推
“医保患”三方共赢的政策要求，证实了构建的理论
模型中概念、范畴和关系属性已丰富，医保支付方
式改革助推“医保患”三方共赢的政策机制因素已
被充分挖掘，理论饱和度符合条件。
三、结论与对策
（一）基金管理方面
基金管理不仅需要医保机构在改革中发挥主
南
Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） · 209 ·
Journal
体责任和引导作用，医疗机构在维护基金合理、安
全使用上也负有重要的责任，提高医保管理水平对
于保护公民健康及生命安全具有重要意义。基金
管理主要包括基金运行和管理水平两个次范畴。
其中，基金运行是指通过对医保基金收支管理，提
高保费征收效率和支付能力，通过总额控制和预
算、结算、清算管理等手段，加强基金可持续发展
水平评估，促进医保合理筹资、稳健运行。管理水
平是指通过对定点医疗机构进行协议管理，完善
协商谈判机制，加强医保基金使用监管力度，完善
监督检查工作方式，引导医疗机构主动落实基金
管理责任，同时运用信息化建设成果，加强医保数
据标准化建设，对试点城市进行调研评估，对医保
改革工作人员进行培训和技术指导，建立高效工
作机制。
行为改变 服务质量 为实现“医保患”三方共赢目标，医保机构需要
服务能力
在探索制定与不同支付方式改革相适应的常态化
服务效率 基金监管办法的同时，不断创新医保服务治理格
局，扮演元治理者的角色，完善改革中医疗机构、患
者分工协作和资源共享的互动网络，引入市场机
制，借助医学界相关社会组织和专家，为不同医疗
服务形式下医保支付方式的选择及其细节运行规
则的制定和完善提供专业化、高水平的技术支撑。
同时，鼓励和引导专业化、独立化和法人化的商业
保险机构和社会力量积极参与到医保经办管理中，
赋予其在技术、专业服务与咨询上的合法性，探索
构建多元主体共商共建共享的良好医保治理现代
化格局，提升医保治理绩效和能力 ［19］ ，更好地满足
群众多元化医疗保障需求。
（二）费用控制方面
控制医疗费用的不合理增长是医保的基本目
标，除此之外，医疗机构也需要在保证患者合理诊
疗的情况下，对医疗成本进行控制，切实减轻群众
就医负担。费用控制主要包括费用管理和费用支
付两个次范畴。其中，费用管理是指通过健全公立
医院补偿机制，加强医疗机构成本和规模控制，借
助医保带量采购制度和医药服务价格形成机制，降
低药品耗材费用，优化医疗费用结构。费用支付是
指优化医疗费用审核结算流程，通过在协议中明确
支付标准、支付范围等要求，动态调整权重费率、系
数分值，不断完善各项支付流程规范。
为实现“医保患”三方共赢目标，需要医疗机构
推进并落实全面预算管理和成本核算，适应精细化
支付方式改革需求，调整成本管控和医保业务发展
策略，运用临床路径强化成本精细化管控。医保机
构要基于医疗机构历史运营数据，精准把握病种、
药品耗材的成本结构，运营管理部门要在医疗机构
每个临床科室单独设置数据管理员，通过病种、费