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第3期 总第116期                           南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                                                    南
                 2023年6月                      Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 215  ·
                                              Journal
               在多方协商谈判治理机制和配套措施尚不成熟的当                            院之间存在客观上的地域性、等级性等差异，以及
               下，过于严苛的费用限制可能会导致医疗机构的生存                           主观上的管理水平、临床执行水平等差异，部分医
               发展环境更加恶劣，造成医疗机构的逆向博弈，如简                           院短期内无法适应 DRG 支付的相关政策。因此，在
               化服务、推诿或拒收患者等，进而导致医疗服务质量                           DRG 改革过程中，医保部门应在综合考虑医保统筹
               的下降。由于 DRG 处于改革初期，新型有效的监管                         区内不同医疗机构之间存在差异的基础上，建立分
               体系尚未建立起来，医保部门尚缺乏精准、高效的监                           类管理、医院参与、科学确定的 DRG 分组相对权重
               管手段和标准化的监管机制，与此同时，简化服务、推                          和支付费率动态调整机制，不断优化 DRG 病组支付
               诿患者等损害医疗服务质量的行为具有较强的隐蔽                            标准，在引导医疗机构控费提质的同时，确保医疗
               性，医保传统监管手段对这些行为难以识别，医疗机                           机构能够得到合理补偿。与此同时，医保部门应定
               构的这些负向医疗行为尚未被完全遏制。                                期开展对 DRG 分组效能和 DRG 执行效果的评价，
                  （二）医院管理视角下的 DRG 控费提质矛盾点                        重点剖析医院 DRG 亏损病例和特议病例产生的原
               的剖析                                               因，实现对DRG病组的持续优化。
                   从医院管理范畴来看，在实施 DRG 支付之前，                           （二）完善DRG医保监管体系
               我国医院的医保支付方式普遍是按项目付费的后                                 相关研究证明，在 DRG 改革初期，医院经济运
               付制支付方式，医院获得的收入和补偿以服务量为                            营压力明显增大，医疗机构较容易发生逆向博弈行
               主，导致大多数医院的管理者和一线科室医生对医                            为，进而造成医疗质量的下降              ［15］ 。防止亏损、追求
               疗服务项目的成本关注不足，医院普遍存在成本核                            经济利益已被证实是驱动医疗提供方发生负向医
               算粗糙、成本意识淡薄、精细化管理水平落后等问                            疗行为的主要动机，此时加强监管力度、提高监管
               题 ［13］ 。实施 DRG 支付后，医院获得收入只能根据                     效能从而增加医院负向医疗行为成本，是遏制这一
               DRG 分组对应的金额确定，超出 DRG 支付定额的医                       现象的有效治理手段          ［16-17］ 。医保部门作为支付方和
               疗费用只能由医院自身承担，医疗服务的收支风险                            监管部门，应完善现有医保基金监管体系，加大对
               转移到了医院自身。DRG 支付方式的变革对医院                           医疗机构和医生医疗行为的监管力度，改变以往
               的精细化管理水平提出了更高的要求，在倒逼医院                           “重医院指标轻医生行为”的监管方式，将监管范围
               主动进行控费的同时，要求医院积极探索成本和质                            向医生行为端延伸。在此过程中可以充分利用近
               量管理新路径。公立医院面对医保支付逻辑的转                             年来沉淀的 DRG 大数据，建设医疗行为数据库，实
               变，无法在短时间内从粗放的管理思维中转变出                             现对诊疗过程中不合理用药、分解住院、诊疗项目
               来，所面临的经济压力及管理难度越来越大                    ［14］ 。医    减少等医疗行为的量化和识别。对 DRG 付费全流
               院为了做到收支平衡，防止亏损，可能会产生过度                            程实行多维度监管，监管指标在保留按项目付费部
               缩减成本以扩大医保基金结余的动机，出现了减少                            分指标的同时，要与时俱进地纳入跟 DRG 相关的
               患者必要的诊疗项目，将住院费用转移到门诊费用                            指标，如高低倍率病例占比、病组优化结构等，通过
               等现象，造成医疗服务不足，从而降低医疗质量。                            观察各指标值的变化对医疗机构 DRG 执行过程中
                                                                 损害医疗质量的违规行为进行风险预警，必要时给
               三、促进DRG政策控费提质落实的对策建议
                                                                 予行政处罚。
                   通过上述对 DRG 控费提质矛盾点的剖析，可进                           （三）加快DRG管理思维转变
               一步明晰现阶段 DRG 改革背景下控费提质矛盾点                              国家从制度上要求医院驱动成本和质量管理
               产生的原因，具体而言：一是 DRG 本身的局限性，其                        变革，并实现精细化成本管控和医疗质量提升，因
               定价机制就决定了部分医院短时期内无法适应                              此“控费提质”成为医保支付方式改革背景下医院
               DRG 改革；二是简化服务、推诿患者等损害医疗服                          高质量发展必须解决的重要问题                 ［18］ 。对公立医院
               务质量的行为具有较强的隐蔽性，同时相应的监管                            而言，既要保证自身具有一定福利性质的社会公益
               体系尚未建立起来；三是公立医院面对医保支付逻                            事业的属性，又要在 DRG 的浪潮下做到收支平衡，
               辑的转变，无法在短时间内从粗放的管理思维中转                            再叠加上医疗技术的飞速发展和患者需求的不断
               变出来。鉴于此，为应对 DRG 支付改革带来的挑                          提高，新时代公立医院所面临的经济压力及管理难
               战，本研究立足于现阶段 DRG 改革实践，为破解控                         度越来越大。这就导致有部分医院在试点推行
               费提质的矛盾难题提出以下对策建议。                                 DRG 的过程中，“简单粗暴”地将控费和提质看作一
                  （一）建立DRG动态调整机制                                 对矛盾体甚至视为对立面，但控费和提质实则是医
                   根据前文运用标尺竞争理论对 DRG 定价机制                        院高质量的一体两翼，应协同作用、螺旋上升                       ［19］ 。
               进行分析时发现，DRG 是基于不同医院的成本进行                          为应对 DRG 支付改革带来的挑战，医院自身应主动
               比较进而实现对医疗服务的定价，但是由于不同医                            厘清 DRG 与控费、提质的关系，转变传统管理思维，
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