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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                                                    南                                             第2期 总第121期
              · 158  ·                       Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2024年4月
                                             Journal
                   第一种情形，患者本人作出的知情同意行为与                          意思，能够代替患者作出患者可能作出的决定。
               预先医疗指示相冲突。患者本人的知情同意通常                                 最后一种情形，患者本人无法作出安宁疗护的
               以安宁疗护协议书的形式当场进行，如果患者预                             知情同意但预先有具体的医疗指示时，近亲属也可
               立的有关安宁疗护的医疗指示与之相冲突，考虑                             能作出补充同意。例如，近亲属明知有生前预嘱，
               到安宁疗护事项涉及急救、有创维生治疗等，因而                            但选择不出示给医师并擅自作出医疗指示。在安
               可以参照遗嘱相关规定，认为在这种情况下，推定                            宁疗护此类特殊医疗事件中，患者自主决定权必然
               预先医疗指示变更、撤销，患者本人的知情同意行                            优先于医疗代理权，无论是意定监护人、医疗代理
               为有效。                                              人还是近亲属，都居于落实患者预先医疗指示的辅
                   第二种情形，患者本人无法作出安宁疗护的知                          助地位。因此，近亲属在患者临终事项上行使知情
               情同意且事先没有具体医疗指示。若患者设立了                             同意权是否符合患者意愿，可以由其他近亲属监
               意定监护人，则由意定监护人对安宁疗护的医疗事                            督，若不符合则可以作为其他继承人克减其继承权
               项进行决策。若无意定监护人，但特别授权委托了                            的事由。再如，近亲属将患者预先的医疗指示出示
               医疗代理人，则由医疗代理人对安宁疗护的医疗事                            给医师后，由于没有法律法规、诊疗规范等作为依据，
               项进行决策     ［16］ 。在没有意定监护人也未委托医疗                    对于非经公证的预先医疗指示，医师无法辨别是否具
               代理人的情况下，近亲属需要对是否进行安宁疗护                            有法律效力，面临未知的法律风险，医师难以遵循患
               作出决定。这时近亲属的补充同意便存在两个明                             者本来所作的医疗指示而按照补充同意规则遵循近
               显问题，一是“不能”涉及的意思能力问题，二是“不                          亲属的医疗决定，针对此种状况，则应该尽快制定相
               宜”是否能充分尊重患者关于安宁疗护的意愿。                             关的法律规范明确预先医疗指示的效力。
                   对于“不能”涉及的意思能力问题，应以患者意                            （二）安宁疗护法律关系中各方主体的协调
               思能力缺损、不具备医疗决定能力为适用标准。我                                安宁疗护涉及的法律关系主要包括安宁疗护
               国现行的民事行为能力体系下，行为能力是意思能                            服务合同关系、医疗代理关系以及医疗侵权法律关
               力的外在形式，适用在医疗决定上欠缺一定灵活                             系。合理协调三方的权利义务配置，规范相应的法
               性。参考医疗代理人制度，同时兼顾患者预先医疗                            律监督和法律责任，可以为安宁疗护的顺利开展提
               指示的主体要件，“不能”的情形应指患者意思能力                           供保障。
               缺损，不具备作出相应医疗决定的精神或健康状                                 其一，尊重患者医疗自主权。对于安宁疗护服
               况，即患者无法对本人的安宁疗护事项进行辨认。                            务合同，应以最大限度地满足终末期患者需求为原
               这样可以避免补充同意模式侵犯患者知情同意权，                            则，以法律形式规定预先医疗指示的形式要件、具
               也克服了成年监护制度中被监护人尚有意思能力                             体内容、免责事由、救济途径以及个人责任和机构
               但监护人作出替代决定之弊端。                                    责任的划分，以便安宁疗护服务需求方，即疾病终
                   在“不宜”的情况下，近亲属应按照患者本人可                         末期患者、患者近亲属或医疗代理人等，与安宁疗
               能的意愿作出医疗决定。现实中，“不宜”往往依靠                           护服务提供方之间，在订立安宁疗护协议书时以书
               近亲属基于家属立场的判断，忽视了患者本人的意                            面形式确定双方的权利义务和相应责任。我国实
               愿。在比较法视角下，德国民法典规定了照管制                             践中的安宁疗护协议书或知情同意书，实际上采用
               度，法院进行个案审查确定照管人及照管范围，如                            了安宁疗护照护服务和医疗服务一体的形式，安宁疗
               果被照管人没有预先医疗指示，照管人需要根据被                            护相关照护服务依据合同法的一般规定即可对合
               照管人之前的口头或书面陈述、道德或宗教信仰及                            同主体、服务内容等进行规范和救济，而安宁疗护
               其他个人价值观，确定被照管人对当前医疗措施的                            所涉医疗事项则关系人民群众的生命权，应当坚持
               意愿或可能的意愿         ［17］ 。同理，在“不宜”的情况下，              我国基本医疗卫生事业的公益属性，要求各地各部
               近亲属对患者安宁疗护事项所作出的知情同意，需                            门切实担负起卫生健康事业发展的领导、保障、管
               要从患者自身出发，而非以近亲属的意愿代替患者                            理和监督责任，而非依靠医疗合同寻求私法自治。
               作医疗指示。                                                其二，谨慎对待安宁疗护的医疗代理。就疾病
                   从解释论的角度来看，知情同意规则中的补充                          终末期患者与医疗代理人之间的医疗代理关系而
               同意模式，在安宁疗护的情境中，可以认为近亲属                            言，患者与代理人可以是基于法律规定而产生的法
               依法获得了代为医疗决定权，成为法定的医疗代理                            定代理关系，如近亲属，也可以是基于自主委托而
               人。换言之，当患者没有任何预先医疗指示，尤其                            产生的委托代理关系，如意定监护人、医疗代理
               是重大疾病或紧急医疗事件中，客观上患者意思能                            人。在委托方式上，患者本人可以书面形式特别授
               力缺损，或近亲属主观上认为不宜向患者说明时，                            权委托医疗代理人并告知其临终意愿，也可以直接
               近亲属获得了医疗代理权，并推定其最为理解患者                            将安宁疗护相关事项形成具有法律效力的文本。
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