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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
               第2期 总第121期                           南
                 2024年4月                      Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 159  ·
                                              Journal
               对于安宁疗护的医疗代理，应当持谨慎态度，仅当                               （一）建立安宁疗护预先医疗指示制度
               患者本人欠缺医疗决定能力时允许代理                    ［18］ 。近亲         安宁疗护相关的医疗代理人制度期待医疗代
               属或医疗代理人是否真正遵照患者意愿，需要医疗                            理人能最大限度理解患者意思并遵照其意愿作出
               卫生监管部门或第三方监督，如果违背患者意愿且                            决定，为了确保安宁疗护相关事项是患者本人的真
               不利于患者，医师有权利拒绝。作为人身权利不能                            实意思表示，我国应建立安宁疗护预先指示制度，
               代理的例外，医疗代理本身具有一定风险，且考虑                            并由法律进行明确规定以保障该指示的法律效力。
               到医师在医疗决策上会给予一定的建议，近亲属或                                首先，在内容上，明确要求患者对是否进行创
               代理人的决策权限应在综合医师意见后享有弹性                             伤性抢救、维生治疗以及安宁疗护的舒缓医疗和照
               空间，以符合患者最佳利益原则               ［19］ ，即允许代理人         护等作出具体指示，即使委托医疗代理人、意定监
               的代理行为违反患者意愿，但前提是实质上未减损                            护人也应该对安宁疗护相关事项作出明确的指
               患者生命尊严。                                           示。此外，患者还可委托监督人来监督医疗代理人
                   其三，保障医师权益。《民法典》人格权编规定                         或意定监护人的行为。
               了人格权请求权，侵权责任编中设置有医疗损害责                                其次，明确安宁疗护预先指示的订立方式。可
               任章，理论上似乎可以调整安宁疗护的医疗侵权法                            采用公证方式，或参照《深圳经济特区医疗条例》的
               律关系，但医疗损害责任需要考虑医疗行为的风险                            见证方式，由两名以上见证人在场见证。同时，为
               性和诸多不确定性因素，侵权责任的认定本身存在                            了防止职权冲突，可以特别规定授权委托医疗代理
               较大难度及争议。为了预防安宁疗护的纠纷，首                             人的范围不包括提供安宁疗护服务的医护人员。
               先，医师应当履行告知义务并取得患者或其代理人                                最后，在医疗代理人的协调上，应按照医疗代
               的同意，充分说明安宁疗护医疗事项的风险，防止                            理人、意定监护人、近亲属的顺序。在家事法律范
               其对预后状况的重大误解。其次，基于医学知识的                            畴，意定监护优先于法定监护，遗嘱效力优先于法
               专业性、生命体的复杂性，实施安宁疗护的适应证                            定继承，近亲属作为法定的医疗代理人，顺位应在
               标准时常难以把握，医院伦理委员会应当全程适时                            医疗代理人和意定监护人之后。另外，监护制度中
               提供关于安宁疗护具体措施的相关建议，以减少医                            被监护人的行为能力须经法定程序认定，相较之
               患双方的矛盾。最后，医师的专业裁量权应当得到                            下，医疗代理人接受的是专门针对安宁疗护事项的
               尊重。《医师法》规定了医师执业义务，从实质上强                           特别授权，在充分保障患者医疗自主权的同时，其
               调医师的医疗伦理和职业独立性，医师对患者负有                            适用也更为便捷灵活，因此医疗代理人应优先于意
               独立的保护义务       ［20］ ，应当履行诊疗职责。由于安宁                 定监护人。
               疗护尊重患者意愿和生命自然进程的特性，医师的                               （二）执行严格的审查制度
               裁量权需要由法律作出特别规定。若医师判断镇                                 安宁疗护立法主要将安宁疗护由实践中的患
               痛治疗和维生治疗等医疗事项，有助于提高患者生                            者及其家属知情同意扩展到预先医疗指示和医疗
               命质量、实现实质生命尊严，则应向患者或其医疗                            代理制度，相应地，医师及医疗机构须承担一定的
               代理人、意定监护人、近亲属等说明并经其同意实                            审查义务，包括伦理审查和书面审查，以保障患者
               施。对于是否抢救，医师应尊重患者本人的医疗决                            医疗自主权、预防医疗纠纷、降低诊疗风险、维护医
               定，同时免于责任的承担。                                      方权益。尤其对于医疗决定能力缺损的患者所作
                                                                 的预先医疗指示，需要执行严格的审查制度，以此
                       四、安宁疗护法律制度的构建
                                                                 确认和保护患者的真实意思。
                   基于规范可能性，我国安宁疗护单独立法是必                              伦理审查主要用来判断患者是否符合安宁疗
               由路径，由医疗卫生方面的法律法规进行调整，层                            护的主体要件。例如，《上海市安宁疗护服务规范》
               级体现为地方性法规，待多数城市试点成熟、我国                            明确要求患者预期生存期在 6 个月以内，《黑龙江安
               医疗卫生法律体系更加完善，可适时制定中央级别                            宁疗护服务规范》地方标准则增加了“出现疾病终
               的医疗卫生行政法律法规。在内容上，需要明确预                            末期症状，拒绝接受进一步诊疗或仅接受缓和医疗
               先医疗指示的程序、内容，列举近亲属和医疗代理                            对症处理”的情况。从职责上来看，可由医疗机构
               人应履行的事项、医师的权利义务，并且将各级政                            的伦理委员会进行；以专业性来衡量，则由医师进
               府及相关机构的领导、监督职责，医疗代理人、医师                           行审查更为合适，且最好由两名以上执业医师共同
               及医疗机构的法律责任，发展安宁疗护科、人才队                            进行  ［21］ ，并出具相关诊断证明。
               伍建设等相关内容纳入其中。安宁疗护在规制框                                 书面审查具体指由医疗机构审查预先医疗指
               架上，应建立预先指示制度，执行严格的审查制度，                           示的形式要件，如是否经过公证或见证，医疗代理
               设定双重监督机制。                                         人和意定监护人的授权委托是否有相关证明材料，
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