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第6期 总第125期                           南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                             ·
                                                    南
                 2024年12月                     Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 581
                                              Journal
                  （三）研究方法                                            （二）全部脑卒中患者的住院费用变化情况
                   通过增广迪基—富勒检验（augmented Dickey⁃                     DIP 改革前，全部脑卒中患者的次均住院费用
               Fuller test，ADF）进行时间序列平稳性检验，对于非                   起始水平为 28 263.80 元，且呈逐月上升趋势，斜率
                                                  ［2］
               平稳时间序列采用差分方法控制和消除 。利用德                            为 355.41 元/月（P=0.004）。DIP 结算政策实施后，次
               宾—瓦特逊检验（Durbin⁃Watson，DW）判定时间序                    均住院费用瞬时斜率为-5 935.14 元/月，由前期的
               列是否存在显著自相关 ，若 DW 值在 2 左右，视为                       上升趋势转为下降趋势，但此变化无统计学意义
                                    ［3］
               不存在显著自相关，采用 Newey⁃West 法进行最小二                    （P=0.061）。从长期影响来看，实施 DIP 后的次均住
               乘法估计；若DW值远离2，视为存在显著自相关，则                          院费用斜率呈持续下降，较改革前减少 454.80 元/月
               使用 Prais⁃Winsten（GLS）方法进行广义最小二乘估                 （P=0.012）。
               计，并使用调整后的 DW 值来判断模型对自相关的                              分项费用方面，DIP 实施前治疗费、诊断费、药
               调整效果    ［4-5］ 。分别以全部和不同类型脑卒中患者                    费和血液制品费均呈显著增加趋势，斜率分别为
               的次均住院费用与各分项费用作为因变量，以时间                            153.29 元/月（P<0.001）、44.38 元/月（P=0.001）、
               序列、是否实施 DIP 改革、实施 DIP 改革后的时间序                     103.14 元/月（P<0.001）和 1.20 元/月（P=0.042）。DIP
               列为自变量，构建单组间断时间序列（ITSA）的分段                         实施后，治疗费与药费斜率均出现瞬时下降，分别
               回归模型如下：                                           为 - 2 144.50 元/月（P=0.013）、- 1 849.81 元/月（P=
                   Yt=β0+β1Time+β2Intervention+β3Post+ε          0.029），虽然诊断费和其他费用斜率出现攀升，但变
                   其中，Yt代表结果指标在时间点 t 月的观测值；                      化并无统计学意义（P＞0.05）。实施 DIP 后的 24 个
               Time 是从研究开始至研究结束期间的以月份为单                          月观测期内，治疗费、诊断费和药费的斜率相较于
               位的连续性时间变量，取值为 0~47；Intervention 是                 政策实施前亦呈显著下降，其中药费和治疗费的斜
               表示干预是否发生的哑变量（改革前为 0，改革后为                          率差值最大，分别达-205.93元/月（P<0.001）、-175.48
               1）；Post 是连续变量，干预前取值 0，干预后取值为                      元/月（P<0.001，表1）。
              （干预时间点-干预实施点+1）。β0表示干预前因变                              （三）不同医保类型脑卒中患者的住院费用变
               量的基线水平估计值；β1表示干预前因变量的变化                           化情况
               斜率；β2代表干预后因变量的水平变化估计值，反映                              DIP 改革对不同医保类型脑卒中患者的住院费
               干预的瞬时效果；β3用于描述干预前后因变量斜率                           用作用效果存在差异（表 2），其中职工医保患者受
               的差值，表示干预的持续效应；ε用于回归模型无法                           政策实施影响的瞬时费用斜率变化明显，而居民医
               解释的随机误差效应。采用 Stata 18.0 统计分析软                     保患者则受政策持续影响的费用斜率变化显著。
               件，检验水准α=0.05。                                         DIP 实施当月，职工医保患者的次均住院费用、
                                                                 治疗费、药费和耗材费的斜率均出现下降趋势（P<
                                 二、结     果
                                                                 0.05），其中次均住院费用斜率（-8 586.71 元/月）变
                  （一）基本情况                                        化最为突出。而居民医保住院患者的次均住院费
                   2019 年 1 月—2022 年 12 月，该院脑卒中患者的               用和各分项费用斜率虽亦有降低，但除其他费用外
               住院次均费用呈波动式变化（图 1）。DIP 改革前，次                       差异均无统计学意义（P＞0.05）。从长期影响来看，
               均住院费用最高出现于 2020 年 3 月，达到 45 366.22                职工医保患者的次均住院费用、治疗费、诊断费、药
               元，最低出现于 2019 年 1 月，为 24 023.59 元；DIP 改            费、血液制品费斜率也均呈下降趋势，但相较于改革
               革后，次均住院费用最高出现于 2021 年 2 月，达到                      前，仅药费斜率下降差异有统计学意义（-195.41 元/
               38 498.44元，最低出现于2021年7月，为20 815.36元。              月，P=0.008），而耗材费斜率呈上升趋势（328.46 元/
                                                                 月，P=0.001）。而居民医保患者的次均住院费用、
                 50 000
                （元）  40 000                                      治疗费、诊断费、药费、耗材费斜率均较 DIP 实施前
                 45 000
                 35 000
                                                                 出现显著下降（P<0.05），其中次均住院费用的斜
                 30 000
                住院费用  25 000                                     率（-881.27 元/月，P=0.002）变化最为突出，其次为
                 20 000
                 15 000
                 10 000
                  5 000                                          耗材费（-347.95元/月，P=0.010）。
                    0                                                （四）不同治疗方式脑卒中患者的住院费用变
                       2019年1月  2019年3月  2019年5月  2019年7月  2019年9月  2019年11月  2020年1月  2020年3月  2020年5月  2020年7月  2020年9月  2020年11月  2021年1月  2021年3月  2021年5月  2021年7月  2021年9月  2021年11月  2022年1月  2022年3月  2022年5月  2022年7月  2022年9月  2022年11月  化情况
                                                                     表 3 显示，DIP 实施前，手术患者和非手术患者
               图1   2019 年 1 月—2022 年 12 月脑卒中患者均次住院费用            住院次均费用的初始水平和变化斜率虽有差异，但
                                                                 受 DIP 改革影响的结果较为一致，费用斜率整体呈
                    变化情况
                                                                 下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。
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