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第6期 总第125期                           南                                                         ·
                                                    南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                 2024年12月                     Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 583
                                              Journal
                                                                 更为价廉适宜的术式和用药方案，关注手术前的评
                              三、讨论与建议
                                                                 估、准备以及手术后的康复和随访，以期提升患者
                  （一）讨论                                          的服务质量与诊疗效果，减少不必要的治疗费和药
                   1. DIP改革实施成效显著，住院费用下降                         费等支出。同时，针对非手术患者也会加强诊疗策
                   DIP 政策实施后，脑卒中患者次均住院费用斜                        略管理，更加注重物理治疗、康复锻炼等，降低非必
               率相较于改革前出现显著下降，同时治疗费、药费                            要的医技检查和药物应用支出，促使诊断费和药费
               等分项费用斜率也出现明显降低，表明 DIP 改革对                         斜率显著下降。
               降低脑卒中患者的住院费用产生了积极作用。由                                 （二）建议
               于 DIP 的本质是利用大数据优势形成每个疾病与治                             1. 持续深化DIP改革，提升医保结算精准度
               疗方式组合的标化定位，如果医院费用管控措施不                                作为医改领域协同推进供给侧结构性改革的
               力，虽然能够增加分值总量，但也须承担分值单价                            有效杠杆，DIP 能够促使医疗机构增强成本管理意
               缩水的分摊成本和审核违规拒付的高额风险。因                             识，遏制医疗费用的不合理增长，对医疗卫生事业持
               此，控费往往容易成为医院顺应 DIP 结算政策的第                         续健康发展起到深远影响，因此持续推进DIP改革显
               一关。                                               得尤为关键。但与此同时，也应充分考虑医疗技术进
                   但 DIP 支付方式本身具有复杂性和动态性，特                       步所带来的疾病诊疗方式变化，以及疾病的严重程度
               别是在新技术、新药物不断涌现的情况下，原有分                            和资源消耗等重要因素，认真落实 DIP2.0 版分组方
               值可能无法准确反映最新医疗成本，使得医保补偿                            案，并适时适度调整居民医保筹资标准，增大医保
               不能完全覆盖实际的医疗资源消耗。此外，部分试                            基金的总体规模和支付能力，以期合理真实反映医
               点地区未能规范建立疾病严重程度辅助目录，当病                            疗服务成本，提高DIP结算的精准性和公平性。
               例存在多个严重程度较高的并发症等问题时，即使                                2. 充分赋能临床路径，强化质量协同监管
               费用能够达到相应分值倍率纳入特例单议，受限于                                作为医疗市场竞争中的关键主体，医方的专业
               实际的费用算法，仍可能使得相关病例产生费用超                            性与信息优势不言而喻。DIP 背景下，各类型患者
               支或结算亏损。如果医保支付长期不足以覆盖基                             普遍减少的住院费用多集中于诊断费、治疗费和药
               本的医疗成本，可能会引发医院推诿患者或出现服                            费，也须防范医院在追求医保结算收入提升的同
               务供给缩水，对人民的生命健康构成威胁 。                              时，陷入过度利用支付工具特点、病种支付标准等
                                                   ［6］
                   2. DIP 改革实施对不同类型患者的费用影响存                      采取不合理诊疗的误区，如缩减必要的医疗服务、
               在差异                                               分解住院费用转移、推诿重症等不规范行为                    ［10］ 。所
                   从不同类型患者的费用变化情况来看，与职工                          以，推动临床路径管理与 DIP 深度融合，加强监督管
               医保患者出现的费用斜率瞬时影响效应相比，居民                            理和评估考核工作，确保医疗服务的标准化、同质
               医保患者受 DIP 改革影响的长期效应更为显著，因                         化，减少诊疗过程中的变异性和不确定性，也可为
               为实施 DIP 结算后的 24 个月观测期内，居民医保患                      医保部门提供更为准确、合理的支付依据，实现医
               者的次均住院费用与治疗费、诊断费、药费、耗材费                           保基金的可持续运行和医疗行业的良性发展。
               等分项费用的斜率均发生明显下降（P<0.05）。虽然
                                                                 参考文献
               DIP 改革针对市域内职工医保和居民医保住院患者
               实行“同病同价”，但鉴于不同医保基金总量和支付                          ［1］ 甘莉，曾艺欣，梁宝方，等. 基于DIP的肿瘤患者住院费
               能力的差异，可能使得医院收治的居民医保患者更                                 用及成本管控策略研究［J］. 中国医院管理，2023，43
               容易出现结算亏损。但医院基于精益化运营管理                                 （6）：41-44
                                                      ［7］
               要求，往往会将医保结算结果纳入院内考核 ，与临                          ［2］ TURNER S L，FORBES A B，KARAHALIOS A，et al.
               床科室或医生的绩效分配存在挂钩。因此，从实际                                 Evaluation of statistical methods used in the analysis of
               执行效果来看，虽然短期内临床科室和医生对两类                                 interrupted time series studies：a simulation study［J］.
               医保患者均有一定的住院费用控制，但从长远来                                  BMC Med Res Methodol，2021，21（1）：181
                                                     ［8］
               看，其对居民医保住院患者的控费动机更强 。                            ［3］ SAVIN N E，WHITE K J. The durbin⁃watson test for se⁃
                   此外，手术患者和非手术患者在改革前的费用                               rial correlation with extreme sample sizes or many re⁃
               基线水平虽有不同，但受 DIP 改革影响的费用斜率                              gressors［J］. Econometrica，1977，45（8）：1989
               变化较为一致，均为下降趋势。原因可能在于 DIP                         ［4］ BOTTOMLEY C，OOKO M，GASPARRINI A，et al. In
               不同于传统的按服务项目付费，而是根据病种平均                                 praise of prais⁃winsten：an evaluation of methods used
               消耗的医疗资源情况所赋予的分值付费 ，与实际                                 to account for autocorrelation in interrupted time series
                                                   ［9］
               产生的医疗费用并不直接相关，往往促使医院选择                                ［J］. Stat Med，2023，42（8）：1277-1288
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