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第41卷第10期
               ·1510 ·                           南 京    医 科 大 学 学         报                        2021年10月


              型）6例，无功能型14例，术后均经病理检查确实。                          生率。④重建鞍底阶段，含抗生素的生理盐水反复
              1.2.3 手术方法                                        冲洗术区后，在患者大腿取自体脂肪、与缺损大小
                  手术仪器选用德国 Karl Storz 公司 4 mm、0°及               匹配的阔筋膜、肌肉浆，依次填充自体脂肪/肌肉浆⁃
              30°硬质神经内镜及其相关配套设施（影像光源系                           人工硬脑膜⁃阔筋膜⁃止血纱布⁃生物蛋白粘合剂⁃带
              统，可拆卸保护套管等）进行操作。磨钻为美国                             蒂鼻中隔黏膜瓣⁃骨性鼻中隔⁃生物蛋白粘合剂⁃碘
              Medtronic 动力系统高速电钻，钻头为金刚砂材质，                      仿纱条。部分质地较韧及突入鞍上的肿瘤患者，术
              直径3 mm。                                           中即可见脑脊液漏，在完成上述多层重建后，可常规
                  手术操作：①鼻腔阶段，所有患者均全麻插管，                         待患者苏醒返回病房后即行腰椎蛛网膜下腔置管引

              体位采用仰卧位，上半身抬高，头部水平左偏 20°~                         流术，并定期检查脑脊液、鼻内镜。术后1~2周可将
              30°，向右旋转15°使蝶鞍区正对术者。均采用“双人                        碘仿纱条拔除。
              三手”或“四手”操作。双侧鼻腔入路，右侧鼻腔为                           1.2.4 评价指标
              主。以1∶100 000肾上腺素混合0.5%利多卡因盐水                           所有患者术后1 h完善CT，次晨复查激素，72 h
              棉条填充双侧中下鼻道，收缩鼻腔黏膜满意后，在                            内完善术后垂体MRI。随后1个月、3个月、6个月、1
              蝶窦隐窝内寻找蝶窦开口及蝶窦前壁的犁骨。扁                             年行门诊随访，随访内容包括内分泌相关激素检
              头神经剥离子向外侧推开中鼻甲扩大视野，必要时                            查、视力视野检查、垂体平扫及增强MRI。根据MRI
              切除上鼻甲扩大暴露。针式单极电刀切开鼻中隔                             评估肿瘤切除情况，评估为完全切除、次全切除、部

              黏膜，制作鼻中隔带蒂黏膜瓣（vascular pedicled na⁃               分切除。至最后1次随访，影像学提示肿瘤全切、垂
                                                       ［6］
              soseptal flap 或 Hadad⁃Bassagasteguy 瓣，HB 瓣） ，剥    体激素恢复至正常水平、临床症状明显改善可达到
              离并置入右侧下鼻道备用；对于术前评估可能发生                            生物学治愈。
              高流量脑脊液漏的患者，左侧鼻腔亦制作 HB 瓣备
                                                                2  结 果
              用。鼻腔后部的蝶腭动脉及其分支在制作HB瓣时
              有意外损伤的可能，应注意保护。②蝶窦阶段，此                            2.1  手术结果
              时蝶窦前壁完整暴露，使用电动磨钻将患者的蝶窦                                 42 例 IPA 全切除 36 例，次全切除（>80%）5 例，
              前壁进行打磨，单侧可至翼突内侧板，完整暴露蝶                            大 部 切 除 1 例 。 其 中 ，Knosp 3 级 全 切 11 例
              窦腔，根据鞍底、颈内动脉隆起、视神经管隆起和内                           （91.67%），Knosp 4级全切9例（81.82%）；Hardy C级
              外侧颈内动脉视神经管隐窝（opto⁃carotid recess，                 全切 5 例（100%），Hardy D 级全切 14 例（87.50%），
              OCR）等骨性解剖结构定位，继续磨除骨性鼻中隔、                          Hardy E级全切10例（71.43%）。术后临床症状获得
              鞍底、鞍结节和蝶骨平台骨质，双侧打磨范围局限                            不同程度改善患者达 37 例。头痛头晕患者术后明
              于内侧视神经颈内动脉凹陷。部分骨性鼻中隔可                             显缓解率为 87.5%（21/24）；视力视野损害患者术后
              保留以重建鞍底。③硬膜阶段，穿刺抽吸证实安全                            明显恢复率为80.0%（12/15）；28例功能性垂体患者
              后，尖刀“十”字切开硬膜，烧灼硬膜，进入鞍区，在                          中22例术后达到生物学治愈。
              刮匙、环形圈刮的配合下，双吸引器技术分块切除                            2.2  并发症
              肿瘤。内镜抵近观察，反复探查颈内动脉（internal                            术后发生一过性脑脊液鼻漏 2 例（4.8%），均经
              carotid artery，ICA）等重要结构及周边组织。对于向                 平卧行持续腰蛛网膜下腔引流7 d完全缓解。一过
              侧方海绵窦侵袭的肿瘤，需打开海绵窦充分暴露，                            性尿崩10例（23.8%），经治疗，术后7 d恢复9例，维
              在内镜直视下分辨肿瘤边界。此时海绵窦、海绵间                            持用药 1 例，在 1 个月随访时痊愈。13 例垂体功能
              窦常有静脉渗血，采用可吸收止血流体明胶及合适                            低下（30.9%），8 例 2 周内恢复，1 例服药后 1 个月随
              大小的脑棉压迫可获得较好的止血效果。Hardy分                          访时恢复，4例6个月随访时仍需药物治疗。鼻腔出
              级C级以上类型的肿瘤，由于突入鞍上，通过视交叉                           血1例（2.4%），术后3周因用力擤鼻发作，经耳鼻喉
              下方的垂体柄两侧间隙和视交叉上间隙进入第三                             科鼻内镜急诊治疗后痊愈。
              脑室，在瘤内减压的同时分块切除，可达到肿瘤全                            2.3  随访
              切，但对鞍上术区的出血应减少电凝镊电凝，避免                                 随访 1~18 个月，视力视野损害明显恢复 14 例
              热传导损伤。同时，应尽可能保留蛛网膜，此举可                            （93.3%），全部 24 例头痛头昏均未再发作。PRL 型
              减少脑脊液漏、颅内感染、神经损伤等并发症的发                            生物学治愈 12 例（80.0%），GH、ACTH、FSH 型均达
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